刘渡舟《伤寒论》讲义 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用
三承气汤
全身热盛之证
阳明腑实证－ 腹部实证表现
阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。
热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。
蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。
白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。
小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。
（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热
阳明经别 “ 上通于心 ” ，故见神志异常；太阳经别 “ 当心入散 ” ，故见发狂。
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。
迫津外越－多汗（外周血管扩张）
燥热 迫津下泄－下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。
迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）
外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？）
其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴•伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．
一、三承气汤应用：
1、传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ 甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．
2、内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病．
3、急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）．
提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．
４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．
二、大陷胸汤
组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热．
适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出．
和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见）
第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3～4个胶囊，２次／天 据大便情况，保持通畅． 治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者－夏科氏综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕）
《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。
三、大陷胸丸的临床应用：
1、组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药）
2、功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。）
3、仲景用大陷胸丸：
大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。 “ 项亦强，如柔痉状 ” －水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。
4、现代用大陷胸丸
急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见）
四、茵陈蒿汤：
1、组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。
2、仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。
阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机
热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗．
黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说．
湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．
3、郝万山谈茵陈蒿汤
用法：（1）．腹泻者亦可用，三药必共用．
（２）．重症一天服４次，一般２～３次．
（3）．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．
谈变法：〈１〉．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）．
（２）．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿）
4、现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎．
五 麻子仁丸：
1、组成：二仁、一芍、小承气．
2、适应症：脾约，见小便多，大便硬．
仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）
（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．）
3、治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝．
4、现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节．
六 桃核承气汤
1、组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．
2、功效：邪热化瘀开结．
（桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻黄汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲 ３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等－温补心阳 ４．桃核承气汤－开结气．５.黄连汤－交通上下，协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．）
3、仲景用桃核承气汤：
太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热，上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．）
4、现代应用：
（１）．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．
（２）．其他见血热互结症者：
ａ．泌尿系统感染
ｂ．闭经
ｃ．瘀血头痛．
d.外伤瘀血
e．精神情志病
f．下肢静脉炎．
（3）、郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．）
七 抵当汤：
1、组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．
（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体作战，八面包围）．
（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．）
协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化。
2、仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）
3、宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半年消失．
八 抵当丸
太阳蓄血，但热微瘀缓．
症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消。
三承气汤
全身热盛之证
阳明腑实证－ 腹部实证表现
阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。
热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。
蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。
白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。
小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。
（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热
阳明经别 “ 上通于心 ” ，故见神志异常；太阳经别 “ 当心入散 ” ，故见发狂。
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。
迫津外越－多汗（外周血管扩张）
燥热 迫津下泄－下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。
迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）
外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？）
其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴•伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．
一、三承气汤应用：
1、传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ 甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．
2、内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病．
3、急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）．
提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．
４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．
二、大陷胸汤
组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热．
适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出．
和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见）
第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3～4个胶囊，２次／天 据大便情况，保持通畅． 治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者－夏科氏综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕）
《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。
三、大陷胸丸的临床应用：
1、组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药）
2、功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。）
3、仲景用大陷胸丸：
大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。 “ 项亦强，如柔痉状 ” －水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。
4、现代用大陷胸丸
急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见）
四、茵陈蒿汤：
1、组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。
2、仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。
阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机
热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗．
黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说．
湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．
3、郝万山谈茵陈蒿汤
用法：（1）．腹泻者亦可用，三药必共用．
（２）．重症一天服４次，一般２～３次．
（3）．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．
谈变法：〈１〉．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）．
（２）．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿）
4、现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎．
五 麻子仁丸：
1、组成：二仁、一芍、小承气．
2、适应症：脾约，见小便多，大便硬．
仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道）
（提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．）
3、治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝．
4、现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节．
六 桃核承气汤
1、组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结．
2、功效：邪热化瘀开结．
（桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻黄汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲 ３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等－温补心阳 ４．桃核承气汤－开结气．５.黄连汤－交通上下，协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．）
3、仲景用桃核承气汤：
太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热，上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．）
4、现代应用：
（１）．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症．
（２）．其他见血热互结症者：
ａ．泌尿系统感染
ｂ．闭经
ｃ．瘀血头痛．
d.外伤瘀血
e．精神情志病
f．下肢静脉炎．
（3）、郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．）
七 抵当汤：
1、组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄．
（提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体作战，八面包围）．
（以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．）
协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化。
2、仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．）
3、宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半年消失．
八 抵当丸
太阳蓄血，但热微瘀缓．
症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消。
