刘渡舟《伤寒论》讲义 第八讲 治水诸方的临床应用

第八讲  治水诸方的临床应用 
   《伤寒论》中治水包括: 
①水气病:苓桂术(枣)甘汤。 
②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。 
③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤 
④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤 
⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。 
    关于水液代谢的名句:《内经》 “ 饮入于胃,游移经气……五经并行 ” 。 
   《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑: 
①肾阳虚衰 
②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。 
③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。 
④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 
一、苓桂枣甘汤(65): 
    发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。 
    成因:汗后。 
    以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水气上冲。 
    发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” :如平素心阳不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。 
    临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。 
    为何不用苓桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则,参见桂枝去芍药汤) 
    苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于: 
①心阳虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。 
②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。 
二、苓桂术甘汤 (苓桂剂的代表方)(67)  
    伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 
    -外感误治,心脾阳气被伤,下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。 
    心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。 
    头眩-水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,可用真武汤治疗。 
   《金匮》 “ 温药和之 ” ,苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术甘汤善后。 
    本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+宣肺平喘的其他药。 
    临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,水邪上逆者即可应用。 
三、苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤) 
    -中焦蓄水症。 
    苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作诸症。 
    提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)主症 
1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声; 
2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声(如囊裹水)。 
   鉴别: 
1.口渴 水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不渴。 
2.小便 膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦与小便排出无关,故小便利。 
   用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃液储留。  
   提示为何胃病易反复发作?胃气刚复,纳健后常饮食过度,故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 
四、桂枝去桂加茯苓白术汤: 
    服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停 
    为何会汗下之?因膀胱气化不利见下面症状: 
1. “ 头项强痛,翕翕发热,无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。 
2. “ 心下满微痛 ” ,误为里实用下法。 
    分析: “ 小便不利 ” 提示水饮内停,阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ;经气被郁见 “ 翕翕发热,无汗 ” ;水邪上犯阻滞中焦气机见 “ 心下满微痛 ” 。  
    后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气,苓桂同用化气行水。 
    个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ),苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝,助疏泄,促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者,常加白芍30g或更多,以利小便。陈慎吾:本方把握治水病,治低热3年,见小便不利,头项强痛,无汗,胃脘胀满,三剂见效。 
    上述诸方关系: 
    茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦); 
    苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚,水邪上犯)。 
五.真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。 
    芍药养肝助疏泄,利小便。  
   太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。 
   少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)-素体肾阳不足,从阴化寒,水邪上犯。 
    两条症状归纳如下: 
    a、四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿; 
    b、心下悸(水邪凌心); 
    c、咳(水邪犯肺); 
    d、吐利(水邪浸渍胃肠); 
    e、头眩(水邪上冒清阳); 
    f、身瞤动,振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉,苓桂术甘汤身为振振摇的变证); 
    g、小便不利\清长(肾阳虚衰,气化不利,固摄失司)。 
    临床应用: 
    1、治证属阳虚水泛的各类水肿,如肾、肝、心源性水肿。 
    2、心功能不全的终末期,洋地黄量不易掌握,加服本方几日后有↑心肌储备力的功效,↑心肌对洋地黄的耐受性。 
    3、咳喘水饮未尽,可用本方善后(前述)。 
    扩展治疗范围: 
                1、慢性胃肠炎的吐利-消化系统; 
                2、头眩-美尼尔等病; 
                3、振振欲擗地-帕金森氏综合征,美尼尔,小舞蹈病等,可试用。 
                4、心下悸-心脏; 
                5、咳-肺; 
                6、白带多,阳虚水寒下注。 
    
   (山西一老医,善用家传药粉施吐法治疗癫痫,患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之,是否可用镇吐药止吐,使药留胃中久些,定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐,患者不久即大汗淋漓,面色苍白,昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液,排泄毒素,同时带走了很多毒物,并非真有痰涎。提示,中医治病给邪以出路,镇吐则闭其出路,毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例,栝楼薤白白酒汤,用今白酒煎药,患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。) 
六.五苓散: 
    白术,泽泻,猪苓,茯苓,桂枝。 
    泽泻用量最多,桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕,一方寸匕药匙(2.3cm),本法便于吞咽,防止药粉末引起咳嗽。每服5~6g。白饮在此非补胃气,量少,米饭不补胃气?一点白饮无用。 
    功效:太阳蓄水霍乱。 
    成因有2个 
    1.太阳表证,表邪不解,循经入腑,膀胱气化不利。 
    2.太阳表证,抗邪于表,正气不足(膀胱气化机能低下者),饮水过多,水停下焦。 
    膀胱气化不利见: 
    1.津液不能输布上承:口渴,消渴(渴而多饮饮不解渴),渴欲饮水。 
    2.排出废水功能下降见:小便不利(小便少,非涩痛不利)。 五苓散症非癃闭,组织间隙水液停滞。如流行性出血热,病毒细菌抑制肾功能一时不全,一二日可改善。 
    3.少腹苦里急。 
    4.心下痞:下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机(兼证) 
    5.渴欲饮水,水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证) 
    6.表证:脉浮/浮数,身微热。(兼证)  
    本方外疏内利,表里两解。 
    郝案:小儿脑积水,长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小,服用半年~1年。用于轻症,其中一例已上中学。重症需手术,甚死亡。 
七、猪苓汤: 
    清热利水育阴。 
   《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。 误下后,伤下焦之阴,水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺,外邪从阳化热,热与水结-阴虚水热互结。 
    见三个主症: 
    1.小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤,尿道热痛-水热互结,水湿下泄。 
    2.渴欲饮水-水热互结,津液不化,阴虚津乏。 
    3.心烦不得眠-阴虚阳亢,心肾不交。 
    或见证: 
    1、水热邪气犯肺-或渴; 
    2、犯胃肠-或呕或利。 
    3、水热互结,阴虚有热-发热(浮脉又主热,前述)。 
    本方加减: 
    1、血尿或镜下红血球,+三七、白茅根30g、仙鹤草。 
    2、wbc,脓血球多+清热解毒:公英地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

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