图：中药黄连


 45 黄连汤证
  （1）久利案
    刘渡舟医案：李x x，男。患大便下痢挟有红白粘液，每日三四次，且里急后重已一年多，伴恶心呕吐，腹痛，各处就医无效，舌质红而苔白，脉弦滑按之无力。此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若纯用寒药治热，或纯用热药治寒，皆不能奏效，必须寒热并治。
    黄连9克 干姜9克 桂枝9克 半夏9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克。前后共服六剂，一年之病从此而愈。
  （2）上热下寒案
    刘渡舟医案：侯x x，女，55岁。患上热下寒证，每于进食后约一小时，胃气上逆而泛恶吐酸，胸中憋闷疼痛；同时伴见腹痛肠鸣，大便溏稀。舌淡苔白，脉弦。黄连汤主之。黄连 10克 干姜7克 桂枝9克 炙甘草10克 党参10克 半夏10克 大枣5枚。服药五剂，寒热之证尽愈。
  【解说】黄连汤由半夏泻心汤减黄芩加桂枝而成。虽然取意于泻心汤，但立法则与之有别，黄连清胸中之上热，干姜温脾胃之下寒，妙在加桂枝下气降冲宣通上下，而使气机调顺。
    又附：肠痈案
    刘渡舟医案：吴x x，女，30岁。患右侧少腹疼痛己4天，喜温喜按，大便稀溏，每日二三次，时时欲呕。脉弦。舌质淡而苔黄。西医诊断为慢性阑尾炎急性发作（血象：白细胞 1.2X10,9 / 1 ）。从其舌脉证来看，既非单纯热凝，亦非单纯寒结，初用连理汤虽然有效但不明显，后用黄连汤治疗。黄连9克干姜6克 桂枝6克 党参9克 半夏9克 大枣7枚，炙甘草6克 黄芩6克。服药三剂后，诸证皆退。

图：中药旋复花


 44、旋复代赭汤证
    呃逆案
    刘渡舟医案：黄x x，女，12岁。曾患脑膜脑炎，经治疗后已愈，遗有呃逆一证，伴不欲饮食。前医以为温病伤阴，用五汁饮及叶氏益胃汤等，反添胃中发凉之症。舌苔白略腻，脉弦无力。此胃脘阳虚，津聚为饮，内挟肝气上逆所致。
    旋复花9克 代赭石6克 生姜15克 党参6克 半夏9克 大枣7枚炙甘草6克。服药三剂后，呃逆止，胃冷除而饮食增。方中又加茯苓15克，陈皮9克调治，四剂而安。
    【解说】温热病后期，虽然以伤阴为多见，但也不乏胃气受损者。呃逆而不欲饮食，反映了胃气虚弱而上逆，仲景之法，用糜粥调养，日久之后中气渐复而病能自愈。他医用五汁饮、益胃汤等甘寒之品，反伤中气，所以增添胃中发凉。旋复代赭汤能调和脾胃，降逆平冲，消散痰饮，治法与病机相应，所以效如俘鼓。
    旋复代赭汤的组方以旋复花为主，花者质轻在上，有上行的特点，而旋复花味咸又有下降的作用，能升能降，所以既能疏肝利肺，又能消散凝结之气。代赭石为矿物药，入肝经而有镇肝降逆的作用，使肝气条达下行为顺，所以用量宜小而不宜大，以免其质重直走下焦，影响疗效的发挥。从临床上看，旋复代赭汤特别适用于妇女因情绪波动而引起的肝胃失和病变。

图：炙甘草


 43、甘草泻心汤证
    狐惑病案
    刘渡舟医案：刘x x，女，32岁。病变及于上中下三部。上则口腔颊部粘膜经常溃疡，糜烂疼痛难愈；中则心下痞满，饮食乏味；下则前阴粘膜溃破，疼痛搔痒难忍。小便自可，大便成形但每日2次。此属脾虚不运，气痞于中，湿气下流又成蠹毒之害。
    炙甘草12克 干姜9克 黄连6克 黄芩9克 党参9克 半夏10克 大枣7枚。此方共服十余剂而诸证逐渐得愈。
    【解说】甘草泻心汤的药物组成与半夏泻心汤同，但重用炙甘草为主药。用炙甘草有二个意义，一方面能补中益气，加强补益脾胃的作用，另一方面能甘温除热。张仲景用甘草泻心汤治疗二种病变。其一，《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病篇》中用本方治疗狐惑病。狐惑病的特点是上下溃烂，“蚀于喉为惑”，是指咽喉糜烂，声音嘶哑；“浊于阴为狐”，是指前后二阴腐蚀溃烂。上下之变，必从中焦求之。因为中焦脾胃是上下水火之道，所以，善治者，调其中焦以治上下，这就是本案用甘草泻心汤取效的道理。但作为半夏泻心汤的变方，甘草泻心汤治疗的第二种病变是脾胃虚弱而内生虚热的心下痞证。这种心下痞往往伴有心烦不安，胃中嘈杂等虚热病证，以此作为与其它二个泻心汤的鉴别。
    由此可见，仲景设立以半夏泻心汤为首的三个泻心汤方，实际上为内科治疗胃病开辟了一条途径。临床所见各种胃炎，胃肠炎以及溃疡病，若属单纯胃寒或胃热均不难治，若遇寒热错杂则较为困难。但只要熟悉三个泻心汤的不同特点而善用之，则随手拈来，有方可施。
    又附：心下痞案
    刘渡舟医案：郝x x，女，70岁。患心下痞而胃中嘈杂己四、五年，屡经中西医治疗而不效。伴口苦，大便数日一次，舌质淡红，苔根腻，脉弦细。服甘草泻心汤原方：炙甘草10 克，半夏15克，黄连6克，黄芩6克，党参6克，干姜，大枣10枚。三剂后诸症明显改善，苔黄已去，大便调畅，原方又服三剂而安。

42、生姜泻心汤证
  （1）水气痞案一
    刘渡舟医案：苏x x，女，28岁。自1982年生育后得心下痞证，至今已4年。心下痞而鸣响如雷，伴腹胀，小便不利，干呕不渴，常有低热，大便正常。他医曾用苓桂剂，柴胡剂及香砂六君子汤等方药治疗皆无寸功，舌质红苔薄腻，脉弦。此属水气凝滞于中，脾胃气机失和。
    生姜12克 干姜3克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 茯苓15克 半夏10克 炙甘草6克 大枣10枚五剂。服药后诸证均有明显减轻，上方加竹茹，陈皮，续服六剂，诸证皆消，数年顽疾告愈。
  （2）水气痞案二
    刘渡舟医案：丁x x，男，47岁。患心下痞满，时而隆起一软包如鸡蛋大小，按之而痛。两胁下鸣响不适，嗳气频作，口苦纳减，并见面目浮肿，小便不利，大便不成形，每日三四次。舌苔白厚，脉沉弦滑。证属脾胃不和，寒热之气痞塞于中，兼挟胁下有饮气。
    生姜12克 干姜3克 黄连4.5克 黄芩4.5克 党参9克 茯苓18克 半夏9克 炙甘草6克 大枣12枚
    仅服两剂则诸证悉减，心下隆起之包块平消未作，小便利而饮食增。上方又服六剂而安。
  （3）呃逆案
    刘渡舟医案：郭x x，男，46岁。患呃逆证八个多月，呃逆频作，顽固不休，以致不能坚持工作。曾服丁香柿蒂汤，旋复代赭汤及香砂六君子汤等无效。神疲乏力，大便稀溏，每日一二次，脉沉弦无力，舌苔润滑。上有呃逆之气，下有泻利之情，此必先病其中，脾胃升降失司。用手按其心下，告知有堵塞之感，当按心下痞证治疗。生姜12克干姜3克 半夏12克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草6克 大枣7枚刀豆子10克。连服六剂，呃逆不作，心下痞与便溏均消，从此病愈。
  （4）失眠案
   刘渡舟医案：马x x，女，50岁。患失眠证，每夜只能入睡二三小时，而且乱梦纷纭，白昼则头晕神疲。舌苔滑腻，脉弦滑。初诊用温胆汤不效，再诊时，知其大便稀溏，每日二三次，伴心下胀闷不舒，时有嗳气。由此而知病根在于脾胃不和。张景岳曾指出：“今人有过于饱食，或病胀满者，卧必不安，此皆胃气不和之故”。
    生姜12克 干姜3克 半夏15克 黄连6克 黄芩6克 党参10克 炙甘草10克大枣7枚。服药六剂后，夜寐稍安，心下痞减，又服六剂，夜寐基本恢复正常，大便成形，饮食有味，患者称谢告愈。
  【解说】生姜泻心汤即半夏泻心汤加生姜并减少干姜的用量而成，其组方原则亦属辛开苦降甘调之法。但本方重用生姜，加强了消水散饮的作用，所以治疗重点在于胃中不和，而挟水饮，在《伤寒论》中被称为“胃中不和，……胁下有水气”,。“胁下有水气”，一方面指出了本证的病机与水气有关，另一方面说明水气可以停留于胁下，临床可见到胁下胀满或疼痛等证。此外，水气的临床表现还有小便不利，下肢浮肿等。所以，临床上凡见有心下痞，嗳气，下利，腹中鸣响，胁下疼痛，或下肢浮肿，小便不利者，服用本方多有良好效果。如果水气比较明显，还可在方中加入茯苓，以增强健脾利水的作用，疗效更佳。

图：中药半夏


 41、半夏泻心汤证
    痰气痞案
    刘渡舟医案：张x x，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。半夏12克干姜6克 黄连6克 黄芩6克 党参9克 大枣7枚 炙甘草9克
    服一剂，大便泻出白色粘液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。
  【解说】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。
    “心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下〔相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。
    因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证濈然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”, 指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见心下痞的种种表现，一般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不象结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明的是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确的辨证是很有好处的。
    脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为‘寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛开苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以开痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呕逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。
    又附：胃痛案
    刘渡舟医案：路x x，女，27岁。有胃病史二年多，近来胃痛频发，心下痞满，按之濡软，恶心，不欲食，大便失调而肠鸣，舌体胖嫩，苔白，脉弦，疏以半夏泻心汤原方，三剂后胃痛止，心下痞消，恶心减，肠鸣失。但食谷仍少，续上方三剂而安。

    重要说明：本资料由师承班—彭鸿杨根据刘观涛师兄提出的最常用的 50 个经方，参考冯世纶老师等人编着的《经方传真—胡希恕经方理论与实践》录入；由于手头资料有限只抄录 26 方证，其余方证仁鹰补充完善。  供大家参考学习。

[]桂枝汤(桂甘+姜芍枣)[/][]桂枝加葛根汤(桂枝汤+葛根)[/][]桂枝芍药知母汤(桂枝汤去枣  麻黄  防风+知母  术附)[/][]桂枝加附子汤(桂枝汤+附子)[/][]小建中汤(桂枝汤+增芍药+饴糖)[/][]麻黄汤(麻甘桂+杏)[/][]葛根汤(麻黄+桂枝汤+葛根)[/][]麻杏石甘汤(麻甘+杏+石)[/][]麻黄连翘赤小豆汤(麻甘+杏  姜枣+桑白皮  连翘  赤小豆)[/][]麻杏薏甘汤(麻甘杏+薏苡仁)[/][]越婢汤(麻甘+姜枣+石)[/][]小青龙汤(麻黄汤以芍代杏+半夏  干姜辛味)[/][]麻黄附子细辛汤(麻黄+细辛+附子)[/][]射干麻黄汤(麻黄+半夏生姜大枣细辛+五味子+紫菀+款冬花  射干)[/][]五苓散(猪苓术泽+桂枝) [/][]苓桂术甘汤(苓术+桂甘)[/][]麻子仁丸(麻仁  杏仁白芍+小承气汤/大黄+厚枳)[/][]桃核承气汤(大黄  芒硝  甘草+桃仁+桂枝)(调胃承气汤+桃仁+桂枝)[/][]桂枝茯苓丸(茯苓+桂枝+芍药  丹皮  桃仁)[/][]小陷胸汤(黄连+瓜蒌半夏)[/][]吴茱萸汤(吴茱萸+参姜枣)[/][](三黄)泻心汤(大黄+芩连)[/][]当归四逆汤(桂枝汤—生姜+细辛+当归  通草) [/][]胶艾汤(归芎芍地+胶艾甘)[/][]小柴胡汤/柴甘(柴芩+参甘枣  夏姜)[/][]大柴胡汤(小柴胡汤—参甘+大黄+枳实芍药)即(柴芩+枣+夏姜+大黄+枳实芍药)[/][]四逆散(柴胡甘草+枳实芍药散)[/][]柴胡桂枝干姜汤(干姜甘草+柴芩+瓜牡+桂)[/][]半夏泻心汤(干姜+芩连+参甘枣+半夏)[/][]甘草泻心汤(半夏泻心汤增甘草)[/][]生姜泻心汤(半夏泻心汤，减干姜，增生姜)[/][]黄连汤  (“半夏泻心汤去黄芩增量黄连加桂枝”  干姜+连+参甘枣+半夏+桂枝)[/][]桔梗汤(桔梗+甘草)[/][]旋覆代赭汤(参甘枣+夏姜+旋覆花  代赭石)[/][]薏苡附子败酱散(薏苡仁  败酱草+附子)[/][]栀子豉汤(栀子+香豉)[/][]白虎汤/石膏(石膏  知母+甘草粳米)[/][]理中汤或丸/人参汤(干姜甘草+人参+ 白术)[/][]四逆汤(附子+干姜  甘草)[/][]竹叶石膏汤(竹叶+石膏+麦门冬汤去大枣)[/][]竹皮大丸(竹茹白薇  石膏+桂甘枣)[/][]厚朴生姜半夏甘草人参汤(参甘+姜夏+厚朴)[/][]酸枣仁汤(川芎  甘草+酸枣仁  知母  茯苓)[/][]猪苓汤(滑石+猪苓  茯苓  泽泻+阿胶)[/][]甘姜苓术汤/ 肾着汤  (苓术+干姜甘草)[/][]真武汤(姜芍+苓术+附)小半夏汤(夏姜)[/][]泽泻汤(泽泻白术)[/][]半夏厚朴汤(小半夏加茯苓汤+厚朴  苏叶)[/][]茯苓杏仁甘草汤(茯苓  杏仁+甘草)[/]

从《中医人生——一个老中医的经方奇缘》看经方“方证对应”与“外内合治”的思想
    
    学校：广州中医药大学  学院：第二临床医学院  专业：中医学（5年制） 
    姓名：骆孟            学号：2012051164      年级：2012级   
     
    一、 书籍梗概
    《中医人生――一个老中医的经方奇缘》讲述了作者（娄绍昆）从最初接触针灸到最后经方针灸并用、外内合治治疗疾病的奋斗历程。作者重温旧时回忆，带读者走进关于《伤寒论》和经方的世界。作者用一个个鲜活的病案，说明外内合治的必要性；又在与表兄、父亲、各位老师中的对话里为我们打开了一个新的经方世界，为我们学习和研究《伤寒论》提供了一种新方法。从古老的针灸治疗到近代经方在日本的继承与发展，作者引经据典，重点介绍了日本汉方家对于我国《伤寒论》的另外一种解读方法――方证对应，以及这种方证对应对于娄绍昆前辈的深远影响。
    二、 经方的另一条路――去内经化的方证对应
    日本汉方界对于《伤寒论》的研究――去内经化，确实为我们打开了《伤寒论》的另外一扇门。《伤寒论》在中原地区，一直以来以《内经》的观点解释伤寒六经，如尤怡柯氏自近世才有主流的两大观点：一是伤寒六经与内经六经相对应，在病理病机上可以以经解经，近代以刘渡舟等为代表；二是伤寒六病，非六经，与内经的经络学说并无太大关系，此当以陆渊雷、胡希恕等代表。彼此相互以各自的临床经验为依据争论不休，更增添了《伤寒论》复杂，甚至陆渊雷还取消六经，只取四经，三阳经与少阴经，太阴与厥阴则分散到杂病各处。
    宋朝时《伤寒论》传至日本，其中的康治本为后世保留了仲景学说的大部分原文，并在近世汉方医学著名大师吉益东洞的思想引导下，为伤寒论注入了新特色，那便是伤寒的另一方面：方证对应。他将重心放在处方的适应证上, 以八纲作为基础，而不用五运六气及脏腑经络的理论解释。
    诚如娄氏的汪阿姨对他说的最简单的治病方法，不需要很深层次的理论，即可使用，如：慢性腹泻，或者经常大便溏薄不成形的，口苦，尿黄，即可使用甘草泻心汤；又如：突然腹痛，腹泻，里急后重，用香连丸；又如：口苦，头痛，吐酸，用左金丸。这也足以解释为什么在日本葛根汤是家庭常备药，如同中国家庭常用的“保和丸”一样，因为只要知道方药对应的症候，即使不知道理论，便可使用，这便是日本方证对应下的“知其然”而无需“知其所以然”的体现，也即是方证对应。我们可以不知道很多复杂的理论，尤其是越解释越晦涩的内经理论，而只是需要知道几个证候，便可知道所对应的方药治疗，故谓方证对应。   如大冢敬节先生也认为对于方症，要抓主症，如甘草泻心汤类方剂主症只有一个：心下痞硬，呕与下利是客证，未必都要有。如此，《伤寒论》中曾论述小柴胡汤曾说：“但见一证便是，不必悉具”。那么， “心下痞硬”便是甘草泻心汤类方剂的那“一证”，即主证。
    吉益东洞为后世留下的《药征》一书，为后世指明了“方证对应”的方向，即是“有是证用是方”与“有是证用是方”，《药征》通过考征、互考、辨误、品考四方面，参以《伤寒论》《金匮要略》的条文和200多个方剂，从《神农本草经》的性味出发，以自身的临床验证为主，总结《伤寒论》每一味药的主治攻效，如书中指出：桂枝治气上冲，柴胡主治胸胁苦满，茯苓主治心下悸等；如五苓散治口渴兼小便不利等。
    确实，吉益氏的创造性想法值得我们深思。毕竟在中国这个古老的国都里，以《内经》解释后世的中医学术观点太普遍了，我们甚至把《内经》的理论奉为圭臬，已经无以复加。近代陆渊雷的《伤寒论今释》一书，则大胆地引用了吉益氏《类聚方》等书来解释伤寒条文，其说自圆，其理自通，也未尝不可。如果一切以临床实础，而不用五运六气及脏腑经络的理论解释。 
    诚如娄氏的汪阿姨对他说的最简单的治病方法，不需要很深层次的理论，即可使用，如：慢性腹泻，或者经常大便溏薄不成形的，口苦，尿黄，即可使用甘草泻心汤；又如：突然腹痛，腹泻，里急后重，用香连丸；又如：口苦，头痛，吐酸，用左金丸。这也足以解释为什么在日本葛根汤是家庭常备药，如同中国家庭常用的“保和丸”一样，因为只要知道方药对应的症候，即使不知道理论，便可使用，这便是日本方证对应下的“知其然”而无需“知其所以然”的体现，也即是方证对应。我们可以不知道很多复杂的理论，尤其是越解释越晦涩的内经理论，而只是需要知道几个证候，便可知道所对应的方药治疗，故谓方证对应。  
如大冢敬节先生也认为对于方症，要抓主症，如甘草泻心汤类方剂主症只有一个：心下痞硬，呕与下利是客证，未必都要有。如此，《伤寒论》中曾论述小柴胡汤曾说：“但见一证便是，不必悉具”。那么， “心下痞硬”便是甘草泻心汤类方剂的那“一证”，即主证。 
    吉益东洞为后世留下的《药征》一书，为后世指明了“方证对应”的方向，即是“有是证用是方”与“有是证用是方”，《药征》通过考征、互考、辨误、品考四方面，参以《伤寒论》《金匮要略》的条文和200多个方剂，从《神农本草经》的性味出发，以自身的临床验证为主，总结《伤寒论》每一味药的主治攻效，如书中指出：桂枝治气上冲，柴胡主治胸胁苦满，茯苓主治心下悸等；如五苓散治口渴兼小便不利等。 
    确实，吉益氏的创造性想法值得我们深思。毕竟在中国这个古老的国都里，以《内经》解释后世的中医学术观点太普遍了，我们甚至把《内经》的理论奉为圭臬，已经无以复加。近代陆渊雷的《伤寒论今释》一书，则大胆地引用了吉益氏《类聚方》等书来解释伤寒条文，其说自圆，其理自通，也未尝不可。如果一切以临床实际出发，最后仍然免不了深入研究“方证对应”的问题，而那些理论也不过是泛泛之谈。
    三、 伤寒论的发展――外内合治
    娄绍昆最初是学习针灸的，像大部分人一样，从八总穴开始：头面合谷，颈项列缺，胸脘内关，脘腹（足）三里，腰背委中，胸胁阳陵，少腹（三阴交）颅脑太冲。然而正如他在书中写的那句话：人不是那么容易被说服的，只有活生生的事实才能使人自悟。如果不是他用简单的针灸治愈了别人，他也不会相信那简简单单的针刺竟有四两拔千斤的作用。如他治疗一例急性青光眼，刺合谷，太冲，左太阳穴刺血后拔罐。  他的老师说：针灸的学习，它的真谛就在临床的感受中。   他后来意识到针灸对于某些证，如阳明里实证，临床治疗效果并不好时，他才开始在何黄淼老师的指导下慢慢接触伤寒。陈修园《劝读十则》伤寒入门、陆渊雷的《伤寒论今释》开拓视野，康治本的《伤寒论》原文真伪之辨，他从此步入伤寒论的世界。  而针灸，娄氏变从未放弃，他学习近代承淡安的《中国针灸学》，明代杨继洲的《针灸大成》等。
    而能够连接针灸与伤寒经方的，便是日本汉方界的知名人物矢数道明，代田文志等。矢数道明在中国考察过后提议并被采纳：在没有中药的情况下用针灸代替。他与大冢敬节，清水藤一郞合著的《中医诊疗要览》提出：每一个疾病总有几个或十几个高效的专方，每一个方剂都有自己对应的多种疾病形成的疾病病谱。  而承谈安在日本留学时曾深受日本汉方学者的影响，所著《伤寒论新注》（附针灸治疗法），便解决了医者没有经方的情况下如何施以针灸。  “太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死；脉不至者，灸少阴七壮。 ”在《伤寒   论》原文中，针灸治疗已见雏形，经过二千年，已日臻完善。  及至娄氏经方与针灸都大成，从此，娄氏针灸外治，方药内调，外内合治的思想便紧随着娄前辈一生，临床效果当然显著。
 
   《中医人生――一位老中医的经方奇缘》书中后半部分关于外内合治（经方与针灸并用）的病例实在太多了，在此举一例：  一位十岁男孩，发热腹痛三天三夜，在医院诊断为“急性胃炎”，治疗后缓解，但药物一停，又发作如前，遂就诊于娄前辈。小孩发热，头痛，口苦，欲呕，心下压痛，烦躁，尿黄，是典型的柴陷汤证。娄氏先刺“内关”，两针下去，患儿便吐出大量黄涎秽物，男孩疲倦睡去，一会儿醒后，诸症悉除，仅心下有压痛，给予轻量柴陷汤一剂，随后大安。  原书太多例子，在此便不一一举例了。   四、 结语  伤寒论是一座桥，各种流派的中医师都要从它这里经过，娄前辈如此说。 曾经娄氏父亲反问他：先别问中医是否科学，而应该反问为什么现代科技那么发达，却仍然解释不了中医的疗效？如果离开了高科技，西医拿什么治病？  正是这些未知的可能性标志着人类可能的局限性，这便是中医的奥妙。 对于伤寒论的进阶之路，在没有强大而包容的内经面前，它一样蓬勃发展，也许不在内经的阴影下，它才能展现它原本的面貌。因为目前在中医方面，离开了内经完善的理论体系，似乎一切都寸步难行。或许《伤寒论》与《内经》本来就是两套不完全一样的系统，一个取法《汤液本草》《神农本草经》，一个取道天文地理人文哲学。然而就像书中说的那一句话：，当我们无法辨别是与非，选择治疗方法不是是非对错的选择，而是由医学观点与医学立场来决定的。

图：中药制附子


 
40、附子泻心汤证
    上热下寒案
    刘渡舟医案：宋x x，男，48岁，患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。
    制附子10克（水煎煮）大黄 黄连黄芩各6克（沸水泡渍）。上药和汁兑服，二剂。服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。
  【解说】本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在下的阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。
    附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，《伤寒论》中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。《素问?阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气’。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气’, 而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。
    又附治验二则：
    刘渡舟医案：案一：佟x x，女，26岁。患大便干结，数日一次，腹不满，牙床肿痛，口腔溃烂，口渴欲饮，小便黄赤。至午后日暮之时则头面烘热而赤，此证每月一发，多在月经来潮之前，病已一年。始以为胃肠燥热，欲投以调胃承气汤。待视其舌，舌质淡嫩有齿痕，苔白润，脉沉。舌脉与证不合，分明有阳虚之征，于是又仔细询问，方知平素形寒肢冷，汗出恶风，且心下痞，月经提前，量少而色黯，伴腹痛。此属上热下寒证。
    制附子12克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩各6克（沸水泡渍）。和汁兑服，三剂。
    服药后牙痛，口渴，汗出，心下痞等证均消，大便转常。按往常月经应提前而至，但此次没有提前。上方加附子为15克，又服三剂后，月经按期而至。
    刘渡舟医案：案二：李x x，男，30岁。素有胃病。胃脘痞胀，胃中嘈杂如火烧灼，心烦不寐，口腔内粘膜及舌体溃烂，全是一派心胃火热之象。舌质反而淡嫩有齿痕，苔薄白。再询其证，尚有周身乏力，时时畏寒，精神不振，性欲淡漠，纳谷不香，大便稀溏等。切其脉弦而滑。证有寒热，俱非虚假，当以清火温阳之法治疗。
    制附子10克（另包单煎） 大黄 黄连黄芩各6克（沸水泡溃）和汁兑服，六剂。药后胃脘痞胀及烧灼感均消，口疮愈合。但仍畏寒，大便每日二三次，续上方加大附子剂量为15克，又服三剂后，精神大振，体力增加，大便转常，诸症随之而安。

图：中药大黄


 
38、小陷胸汤证
    小结胸证案
    刘渡舟医案：孙x x，女，58岁。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
    糖栝蒌30克  黄连9克  半夏9克。服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。
  【解说】小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。“正在心下，按之则痛”是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。
39 大黄黄连泻心汤证
  （1）鼻衄案
    刘渡舟医案：孙x x，男，62岁。经常性鼻衄，达6年之久，近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫舌尖红赤，脉弦数。心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。
    大黄6克  黄连6克  黄芩6克。用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。
  （2）齿衄案
    刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多恶梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。大黄6克  黄连6克  黄芩6克  二剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之妞血明一显减少。
    此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。生石膏15克  知母9克  竹叶10克  粳米10克  玄参12克  生地10克  龙骨10克 牡蛎15克  炙甘草6克四剂后，诸证皆消。
  【解说】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞”的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”共二十余字，就把“火热痞”的病机，病位，病性，主要脉证，治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其它症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血吐血咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄芩也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。
    从上面二个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容用在《血证沦》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容用用煎煮法是从《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤”而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服”，来治疗由于“心气不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。
   （3）牙痛案
    刘渡舟医案：吕x x，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便己二天未解。大黄9克黄连9克 黄芩9克。沸水泡服，一剂后大便日泄4次，牙痛立释。
   （4）惊狂案
    刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。
    【解说】大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄，黄连，黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤”。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，治疗中下俱热的“涌疝”证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤（“齐”字通“剂”) 因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收人《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生庴疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。
   （5）脱发案
    刘渡舟医案：余x x，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮搔痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。
    大黄6克 黄连6克 黄芩6克 三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。
  【解说】发为血之余而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。

图：中药大黄


 
37、大陷胸丸证
    结胸证案
    刘渡舟医案：罗x x，男，45岁。罗君素有茶癖，每每把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸隔之间，而风寒邪气又化热人里，热与水相结于上而成结胸。
  大黄6克  芒硝6克  葶苈子9克  杏仁9克  甘遂末1克（冲服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下2次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。
  【解说】大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子，杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上。邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于结邪较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制丸药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。
  仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于二种情况，一种情况是病位偏上，非急剂下能尽者，如大陷胸丸证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁丸证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒病腹痛的大乌头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润引起的大便秘结，如蜜煎导方。