图：中药北柴胡


 59、小柴胡汤证
    低热案
    刘渡舟医案：张x x，男，36岁。患低热（37.5℃ 左右）多年不愈，伴见盗汗，心烦等证，西医怀疑为肺结核，但经检查后没有发现结核病灶，转请中医治疗。胁院痞满不舒，纳少而口苦，舌质红，苔白润，脉弦细。柴胡12克黄芩6克 生姜10克 半夏10克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克.连服五剂后，胁脘痞满渐消，口不苦，饮食增进，体温降至37 .2℃ 。转服丹桅逍遥散五剂而愈。
  【解说】大凡肝胆气郁日久不解者，多能化火伤阴，所以古人说：“气有余便是火”。气郁之初每见胸胁苦满，脘腹不舒，时时太息为快；化火伤阴则可出现盗汗，心烦少寐，以至于低热缠绵不退。治疗时应宗“火郁发之”, “木郁达之”的原则，采用开郁疏肝散的方法。如果按壮水之主以制阳光论治，妄投滋水补阴之品，反使气机受阻，郁结不开，必然徒劳而无功。
    往来寒热案
    刘渡舟医案：沈x x，女，42岁。始因恚怒伤肝而心胸发满，不欲饮食。继而又外感风寒邪气，往来寒热，休作有时，伴胸胁苦满，头痛身疼。脉弦，舌苔白滑。此少阳受邪，气郁不舒，枢机不利之证。柴胡12克黄芩9克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克
    服药一剂，则寒热俱减，又服一剂后诸证皆消。
  【解说】寒热往来，是小柴胡汤的主证之一，也是少阳病枢机不利，正邪交争的典型临床表现。先有恶寒，后见发热，恶寒时不发热，发热时不恶寒，二者交替发作，所以称之为“休作有时”。临床凡见到往来寒热，就应该首先考虑用小柴胡汤治疗。
    头痛案
    刘渡舟医案：李x x，女，34岁。患血管神经性头痛，经多方求治，疗效甚微。头痛每星期发作3次，剧烈难忍，欲以头冲撞墙壁，每次发作时多伴喷射性呕吐，周身燥热，时有胁下作痛，素常月经量少。脉沉，舌苔腻。证属肝胆郁热上扰头位，治用小紫胡汤法。
    柴胡12克 黄芩10克 半夏12克 党参6克 生姜12克 大枣3枚 炙甘草6克 白芍30克 丹皮12克 夏枯草10克龙胆草9克
    一个月后复诊，告知上方服用十二剂，效果明显，头痛由每周发作三次降至一月内仅发作一次，痛势明显减轻。效不更方，又继续服上方近十五剂，头痛得以控制。
    【解说】小柴胡汤治疗头痛一般不为临床医家所重视，但《伤寒论》中曾指出：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳也”。说明了头痛也是少阳病的常见证状之一，所以，从辨证角度看，头痛而兼有其它少阳证者，即可以用小柴胡汤加减进行治疗。
胁背胀痛案
    刘渡舟医案：姜x x，女，40岁。其人喜怒无常而善郁，近日胸胁及背部胀满疼痛，口中干苦，脉沉弦有力，舌质红，苔白腻。此气郁不疏，少阳经气不和之变。柴胡12克黄芩10克 半夏9克 生姜9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克
    服药三剂后，口苦除，胁背疼痛消，但胸胁偶觉发胀。改服四逆散加黄芩、当归，三剂而安。
    腰痛案
    刘渡舟医案：张x x，男，33岁。患单纯性腰痛近三年，口干渴欲饮。无头晕耳鸣等。舌质红绛，脉浮弦有力。辨为少阳气郁、木邪反侮其母，肾水被木火所伤。柴胡12克黄芩10克 半夏10克 生姜10克 党参6克 炙甘草6克 桑寄生30克 丹皮10克 白芍10克。
    服药六剂后，腰痛减半，照方又服三剂而愈。
  【解说】腰为肾之外府，所以腰痛多从肾论治。本案不从肾治，而从少阳论治者，是因为考虑到病程己久，而无明显虚实之象，则病本不在肾。《灵枢?本输篇》指出：“少阳属肾，肾上连肺，故将二脏”。说明了少阳与肾经脉相通，少阳相火为病也可下伤肾阴。所以，本案用小柴胡汤而治少阳取得出入意料的疗效，可见少阳相火所致之低烧、盗汗、腰痛只能疏达而不能滋补。
    二阳并病案
    刘渡舟医案：鲁x x, 男，46岁。外感风寒已六、七日，仍恶寒、头痛不解；又出现胁下胀满，恶心欲吐，脉浮弦，舌苔白滑。此太阳邪气并入少阳，以致少阳气郁不疏。柴胡15克黄芩12克 半夏15克 生姜15克 党参10克 大枣12枚 炙甘草6克。
    服药一剂后，病人突然寒栗而振，肢体抖动不止，其脉沉伏不起。此是邪气由少阳枢机运转而外出太阳，正邪交争，将有战汗之机。急令饮热水一大杯，少顷果然由寒变热，继而通身大汗如洗而病愈。
    便秘案
    刘渡舟医案：韩x x，女，52岁。患大便秘结已一年多，每隔三四天一次，每次登厕必努责用力，以致衣里汗湿，大便虽下，而其人已疲惫不支。伴见胸胁苦满，口苦，心烦等证。脉弦，苔白滑。柴胡12克黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参6克 大枣7枚 炙甘草6克。
    服药三剂后，大便畅然而通，胸胁满亦除。
浮肿案
    刘渡舟医案：某村妇与其姑相口角，忿怒之余，口咽发燥，乃暴饮凉水，次日胸胁发满，小便不利，下肢浮肿。脉沉弦，苔白滑。
    柴胡12克 黄芩6克 半夏10克 生姜10克 党参6克 大枣6枚 炙甘草6克 桔梗6克 枳壳6克
    服药二剂后，胸胁满消，上方加茯苓10克，又进二剂，小便自利而下肢肿消。
  【解说】上列鲁案，韩案及村妇案，尽管其主病各不相同，但其病证皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不疏，枢机不利，三焦不通有关，所以遵循“有柴胡证，但见一证便是”的原则，以小柴胡汤解郁利枢为主，使其上焦得通，津液得下，胃气因和，表里上下之气得达，则汗出而表证解，二便通而诸证除。
    呕吐案
    刘渡舟医案：徐x x，女，四岁。患顽固性呕吐已三年多，往往在进食后1－2 小时即呕吐酸苦而多涎，右胁发胀，连及胃脘疼痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。柴胡12克 黄芩9克 半夏14克 生姜14克 党参6克 炙甘草6克竹茹12克 陈皮12克 郁金9克 香附9克 牡蛎12克。上方共服六剂，呕吐再未发作。
    【解说】《素间?逆调论》说：“邪在胆，逆在胃”，指出了肝胆与脾胃之间的密切关系。肝胆之气的疏泄直接有利于脾胃气机的上下升降及其受纳运化水谷的功能。如果肝胆气郁不疏，则脾胃功能必然因之而失调。所以在少阳病中多肠见胃气上逆而致的呕吐，如《伤寒论》说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。又说：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之”。由此观之，小柴胡汤确实是治疗气郁呕吐的良方。
    盗汗案
    刘渡舟医案：袁x x，男，64岁。外感时邪，乍寒乍热，两胁苦满、伴咳嗽有痰，口苦，心烦。至夜间合目则盗汗出，湿透衣被，甚以为苦。脉弦有力，舌苔白滑。此冬令时邪，先犯肺卫，治不如法，乃传少阳。少阳气郁不疏，相火内蕴，逼迫津液外出，故见盗汗。
    柴胡12克 黄芩10克 半夏10克 生姜6克 党参9克 生石膏15克 炙甘草9克 鱼腥草10克桔梗6克。服药二剂，盗汗止而诸证愈。
  【解说】《伤寒论》说：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗”。今人治盗汗，多从阴虚论治，一般不从阳邪考虑。殊不知少阳本寓相火，邪入少阳，则气郁火蕴；至夜间目合之时，阳入于阴，阳热内迫，则里热更甚，里热甚则逼津外出，亦往往导致盗汗。此亦属于少阳枢机不能主阴阳表里气机出入之变，所以用小柴胡汤解郁利枢而能止其盗汗。
大柴胡汤证
    高热案
    刘渡舟医案：王x x, 男，57岁。外感后续发高热40℃ 持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞结，大便干燥，小便色黄。舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。柴胡9克黄芩9克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜12克 白芍9克 草果3克 槟榔3克丹皮9克。服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡，黄芩，厚朴，知母各9克 大黄，草果，青皮各6克 槟榔3克又服三剂后，余证全消，后追访三个月病证未发。
    自汗案
    刘渡舟医案：潘x x，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。柴胡12克黄芩9克 半夏9克 生姜9克 枳实9克 大黄9克 白芍9克 生石膏9克
    服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为柴胡12克 石膏24克 丹皮，白芍各12克 知母，栀子各9克 甘草6克又服二剂，遂汗止而安。
  【解说】汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。惟此少阳病汗出，一般不大引人注意。从前列小柴胡汤治盗汗案，及此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗盗汗之法。
    惊狂案
    刘渡舟医案：李x x，女，20岁。新产后20天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫唱，烦躁不安。已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
    柴胡12克 大黄9克 枳实9克 半夏9克 生姜9克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮12克 山栀12克 郁金10克 菖蒲10克 香附10克陈皮10克 竹茹10克
    服药仅一剂，则泻下粘腻黑色粪便甚多，当夜即能人睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。
    鼻衄案
    刘渡舟医案：赵x x，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行。治宜泻肝胃之火。柴胡9克 黄芩6克白芍12克 枳实6克 大黄6克 丹皮12克 玄参12克 牡蛎12克。药服一剂，大便畅通而衄止。
    胁痛案
    刘渡舟医案：李x x，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有在注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧烈难忍。
    柴胡18克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄9克 枳实9克 白芍9克 郁金9克 陈皮12克牡蛎12克。药煎成后，一剂分温3次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；二服尽则疼痛止。
胃脘痛案
    刘渡舟医案：贾x x，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之。转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。
    柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生姜12克 大黄6克 枳实9克 白芍9克大枣4枚。只服一剂，大便泻下黑色与粘白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。
    心下坚满案
    刘渡舟医案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力，此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。
    柴胡12克 黄芩6克 半夏9克 生姜15克 枳实6克 白芍9克 大黄6克大枣7枚。药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。
    肠痈案
    刘渡舟医案：李x x，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。肝胆气郁，湿毒与血相结。
    柴胡15克 黄芩6克 大黄9克 枳实9克 赤芍15克 丹皮15克 桃仁15克 冬瓜仁30克 苡米30克 茯苓30克 桂枝6克苦参6克
    服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮。再稍加调理而愈。
  【解说】大柴胡汤，为仲景群方中开郁泄火之第一方。由小柴胡汤去人参、甘草加大黄，枳实，芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，
    大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其它消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。

图：中药茯苓


 31、桂枝去桂加茯苓白术汤证
  （1）低热案
    刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。患低热（37.5℃ 左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。
    茯苓30克  白术10克  白芍15克  生姜10克  大枣7枚炙甘草6克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。
  （2）偏头痛案
    刘渡舟医案：金x x，女，42岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓30克白芍30克  白术10克  炙甘草10克  大枣12枚 生姜10克。服药六剂而愈。
  （3）项强腹痛案
    刘渡舟医案：郭x x，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓30克  白芍15克  白术10克  炙甘草10克  生姜10克  大枣7枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。
    【解说】《伤寒论》第28 条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。
    那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒沦》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓，芍药，白术，炙甘草，生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中川芎药，一方而能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以，“苓芍术甘汤’，能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。
    临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证。所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利——水郁膀胱?——外气郁遏，里气阻结。
    既然小便不利是辨证的关健，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容用已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。