悬饮

悬饮

刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案

医案汇编唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 8646 次浏览 • 2017-01-03 17:19 • 来自相关话题

魏XX,男,60岁。 患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利 ...查看全部
魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克。

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利 水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有 别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验 的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

      本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面: 
1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。 
2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。 
3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。 
4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。 
5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮 
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、 肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温 运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气 血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例: 
      宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效 果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级 医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

      初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也 极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

      茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

      服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

      按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治 疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排 出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀 
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例: 
      赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下 肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽 脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

      连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时 食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙, 以后概未发作。

      按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征) 
      水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例: 
      秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

      当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

      茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

      连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

      按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻 后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆 
      水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患, 不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清 水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以 上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例: 
      郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头 晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有 小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语 
      五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。
 
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陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

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介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势。我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量。(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议。这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已。(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考。 
患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服。 结果一剂热退,痛减,疹陷。三剂病愈。本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热。
 
源自:刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案 - 岐黄中医网
http://www.360doc.com/content/10/0628/11/265498_35702952.shtml

“痰饮”在《金匮要略》中的诠释

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2438 次浏览 • 2016-02-15 23:07 • 来自相关话题

作者:徐大念 《金匮要略》是东汉张仲景所著,具有很高的临床实用价值,被誉为医方之祖,治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述,篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者:徐大念


《金匮要略》是东汉张仲景所著,具有很高的临床实用价值,被誉为医方之祖,治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述,篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下,希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。


1  痰饮之名称及分类


在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称,并按其停留部位的不同分别名之,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一,问曰:夫饮为四,何谓也?师曰:有痰饮,悬饮,有溢饮,有支饮”。“二,问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮,咳逆倚息,短气不得卧其形如肿,谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症,痰饮是水饮停留于胃肠,肠间沥沥有声是其主症;悬饮是水饮停留于胁下,咳嗽牵引作痛;溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间,身体疼痛而沉重;支饮是水饮停留于胸膈,咳喘不能平卧,且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四,留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”。“五,胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者为有留饮”。“六,膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,必有伏饮”。留饮是水液停留不行,留积于体内;伏饮是水饮伏留于内,难于攻除,潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅,并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。


2  痰饮之病因病机


张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发,认为“若五脏元真通畅,人即安和”,并指出“千般灾难,不越三条”的病因学说思想,根据一理论,痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。


“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连,邪气由经络深入脏腑,必然导致脏腑功能失调,若脾胃运化失常,肺的宣降功能失常,肾的主水失常,肝的疏泄功能失常,必然致水液的代谢失常,停滞为患,走于肠间则为痰饮;入于胁下则为悬饮;外溢肌表则为溢饮;上迫胸肺则为支饮。


“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”。四肢九窍,内有血脉经络相连,邪气由外皮毛孔窍而入,壅塞水液运行之道,必然停滞为患,从而形成痰饮,寒饮郁肺,则“咳嗽上气,喉中如水鸣声”;饮热郁肺,则咳喘;痰浊阻肺,则“咳喘上气,时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。


“三者,房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤,五劳所伤,时日即久脏腑功能必然受损,脾失温运,肺失宣肃,肾失气化,三焦水道通达失调,水液代谢必然失常而为患,为痰饮、水肿之证。


3  痰饮之病证


《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气,喉中有水鸣声…”,“十一、咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠…”,“十四、咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大…”,“十五、胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞,气滞不通致的胸痹证,其证见除“咳唾,胸背痛,短气”之外,还可见“心中痞气,胸满,胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,“四、胸痹不得卧,心痛彻背”。“五、胸痹,心中痹气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述,指出痰饮停留在胃则呕,心下逆满,头眩,肠间沥沥有声;在胁下则咳唾引痛;在胸膈之间则咳嗽喘气,不能平卧,“其形如肿”;在四肢则四肢肿胀,身体疼重;在肾则畏寒,少腹拘急;在下焦则脐下悸,饮邪上逆,吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。


总之,痰饮为有性阴形实,正虚邪实,寒热错杂,易阻窍道,滞着难祛的特点。其证涉及面广,如逆于胃则呕,射于肺则咳,入于肾则喘,侮于肺则满,犯于肝则痛,溢于肤则肿,凌于心则悸,敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。


4  痰饮之治疗


《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一,病痰饮者,当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则,临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分,具体治法上温化是正治之法,应有发汗,攻下,利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首,分析可知不外下列六类具体方法。


4.1  温脾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。饮停胃中,故胸胁支撑胀满,清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气,健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。


4.2  温肾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮,当从小便去之…,肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下,微者短气”之证,虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致,阳虚气化不行,水液停滞为痰饮水湿,水道不行,故小便不利,故用肾气丸温补肾阳,化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。


4.3  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七,病溢饮者,当发其汗,…小青龙汤亦主之”。“二十八,咳逆倚息不得平卧,小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证,溢饮的发热恶寒是饮溢肌表,营卫不和所致;咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致,故用发表散邪,温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八,……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历,记载了服用小青龙汤后的各种变化,治疗上药随证转,具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证,在临床上不同于一般的痰饮病情,而痰饮又有虚有实,有寒有热,虚实标本错综复杂,必须仔细分析,灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范,足资后人临床借鉴。


4.4  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二,呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮也,小半夏汤主之”。“二十三,卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。“二十四,先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中,胃失和降所致之证,故用小半夏汤温胃化饮,降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。


4.5  通阳化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五,假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气,清阳不升故头眩;浊阴上逆,则吐涎沫;下焦阳气不展,故心下悸;膀胱气化不行,故小便不利。饮在下焦,故因势利导,用五苓散通阳化气,气行水利。“二十六,心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证,仲景用泽泻汤通阳除饮,健脾利水。


4.6  涤痰除饮  涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法,仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十,咳而上气,喉中有水鸣声,射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺,痰浊阻滞气道,故上逆咳喘,喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆,散寒宣肺。“十一,咳逆上气,时时吐浊,但卧不得眠者,皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺,气道不利,故咳嗽喘气;肺中痰稠,随上气而出故频频吐浊,故用皂夹丸宣壅导滞,利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三,胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四,胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。“五,胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞,胸阳不宣。虽各自兼挟证不同,其治疗的主法仍是涤痰除浊,通阳宣痹。
 
另附:中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249

刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案

医案汇编唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 8646 次浏览 • 2017-01-03 17:19 • 来自相关话题

魏XX,男,60岁。 患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利 ...查看全部
魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克。

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利 水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有 别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验 的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

      本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面: 
1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。 
2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。 
3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。 
4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。 
5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮 
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、 肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温 运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气 血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例: 
      宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效 果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级 医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

      初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也 极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

      茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

      服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

      按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治 疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排 出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀 
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例: 
      赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下 肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽 脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

      连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时 食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙, 以后概未发作。

      按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征) 
      水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例: 
      秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

      当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

      茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

      连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

      按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻 后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆 
      水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患, 不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清 水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以 上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例: 
      郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头 晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有 小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语 
      五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。
 
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陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

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介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势。我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量。(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议。这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已。(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考。 
患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服。 结果一剂热退,痛减,疹陷。三剂病愈。本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热。
 
源自:刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案 - 岐黄中医网
http://www.360doc.com/content/10/0628/11/265498_35702952.shtml

“痰饮”在《金匮要略》中的诠释

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2438 次浏览 • 2016-02-15 23:07 • 来自相关话题

作者:徐大念 《金匮要略》是东汉张仲景所著,具有很高的临床实用价值,被誉为医方之祖,治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述,篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者:徐大念


《金匮要略》是东汉张仲景所著,具有很高的临床实用价值,被誉为医方之祖,治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处,在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述,篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下,希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。


1  痰饮之名称及分类


在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称,并按其停留部位的不同分别名之,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一,问曰:夫饮为四,何谓也?师曰:有痰饮,悬饮,有溢饮,有支饮”。“二,问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮,咳逆倚息,短气不得卧其形如肿,谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症,痰饮是水饮停留于胃肠,肠间沥沥有声是其主症;悬饮是水饮停留于胁下,咳嗽牵引作痛;溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间,身体疼痛而沉重;支饮是水饮停留于胸膈,咳喘不能平卧,且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分,如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四,留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”。“五,胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者为有留饮”。“六,膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,必有伏饮”。留饮是水液停留不行,留积于体内;伏饮是水饮伏留于内,难于攻除,潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅,并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。


2  痰饮之病因病机


张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发,认为“若五脏元真通畅,人即安和”,并指出“千般灾难,不越三条”的病因学说思想,根据一理论,痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。


“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连,邪气由经络深入脏腑,必然导致脏腑功能失调,若脾胃运化失常,肺的宣降功能失常,肾的主水失常,肝的疏泄功能失常,必然致水液的代谢失常,停滞为患,走于肠间则为痰饮;入于胁下则为悬饮;外溢肌表则为溢饮;上迫胸肺则为支饮。


“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”。四肢九窍,内有血脉经络相连,邪气由外皮毛孔窍而入,壅塞水液运行之道,必然停滞为患,从而形成痰饮,寒饮郁肺,则“咳嗽上气,喉中如水鸣声”;饮热郁肺,则咳喘;痰浊阻肺,则“咳喘上气,时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。


“三者,房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤,五劳所伤,时日即久脏腑功能必然受损,脾失温运,肺失宣肃,肾失气化,三焦水道通达失调,水液代谢必然失常而为患,为痰饮、水肿之证。


3  痰饮之病证


《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气,喉中有水鸣声…”,“十一、咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠…”,“十四、咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大…”,“十五、胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞,气滞不通致的胸痹证,其证见除“咳唾,胸背痛,短气”之外,还可见“心中痞气,胸满,胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,“四、胸痹不得卧,心痛彻背”。“五、胸痹,心中痹气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述,指出痰饮停留在胃则呕,心下逆满,头眩,肠间沥沥有声;在胁下则咳唾引痛;在胸膈之间则咳嗽喘气,不能平卧,“其形如肿”;在四肢则四肢肿胀,身体疼重;在肾则畏寒,少腹拘急;在下焦则脐下悸,饮邪上逆,吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。


总之,痰饮为有性阴形实,正虚邪实,寒热错杂,易阻窍道,滞着难祛的特点。其证涉及面广,如逆于胃则呕,射于肺则咳,入于肾则喘,侮于肺则满,犯于肝则痛,溢于肤则肿,凌于心则悸,敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。


4  痰饮之治疗


《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一,病痰饮者,当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则,临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分,具体治法上温化是正治之法,应有发汗,攻下,利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首,分析可知不外下列六类具体方法。


4.1  温脾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。饮停胃中,故胸胁支撑胀满,清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气,健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。


4.2  温肾化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮,当从小便去之…,肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下,微者短气”之证,虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致,阳虚气化不行,水液停滞为痰饮水湿,水道不行,故小便不利,故用肾气丸温补肾阳,化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。


4.3  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七,病溢饮者,当发其汗,…小青龙汤亦主之”。“二十八,咳逆倚息不得平卧,小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证,溢饮的发热恶寒是饮溢肌表,营卫不和所致;咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致,故用发表散邪,温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八,……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历,记载了服用小青龙汤后的各种变化,治疗上药随证转,具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证,在临床上不同于一般的痰饮病情,而痰饮又有虚有实,有寒有热,虚实标本错综复杂,必须仔细分析,灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范,足资后人临床借鉴。


4.4  温肺化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二,呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮也,小半夏汤主之”。“二十三,卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。“二十四,先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中,胃失和降所致之证,故用小半夏汤温胃化饮,降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。


4.5  通阳化饮  在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五,假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气,清阳不升故头眩;浊阴上逆,则吐涎沫;下焦阳气不展,故心下悸;膀胱气化不行,故小便不利。饮在下焦,故因势利导,用五苓散通阳化气,气行水利。“二十六,心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证,仲景用泽泻汤通阳除饮,健脾利水。


4.6  涤痰除饮  涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法,仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十,咳而上气,喉中有水鸣声,射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺,痰浊阻滞气道,故上逆咳喘,喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆,散寒宣肺。“十一,咳逆上气,时时吐浊,但卧不得眠者,皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺,气道不利,故咳嗽喘气;肺中痰稠,随上气而出故频频吐浊,故用皂夹丸宣壅导滞,利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三,胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四,胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。“五,胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞,胸阳不宣。虽各自兼挟证不同,其治疗的主法仍是涤痰除浊,通阳宣痹。
 
另附:中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249