18、桃核承气汤(大黄   芒硝   甘草+桃仁+桂枝)(调胃承气汤+桃仁+桂枝)
    【方剂组成】桃仁9 克，大黄 12 克，桂枝 6 克，炙甘草 6 克，芒硝 6 克(分二煎)
    【用法】以水煮四味，汤成去滓，内芒硝，更上火上微沸，温服。
    【方解】此于调胃承气汤加驱瘀血的桃仁、和治气冲的桂枝，故治调胃承气汤方证气上冲，而有瘀血者。
    【仲景对本方证的论述】
    《伤寒论》第106 条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者。乃可攻之，宜桃核承气汤。
    注解：热结膀胱，即指热和血结于膀胱所在的部位。“急” 即胀满之意。“结” 即结实之意，少腹急结，谓小腹有自他觉的硬满证候。太阳病不解，常传里为胃家实的里实证，然亦有热结于膀胱部位的瘀血证，瘀恶之气上犯头脑，故其人如狂，若其血自下则亦常自解，故谓下者愈。假如血不自下，或虽下而不尽，势须以本方攻之。不过太阳证不罢者，还不可攻，当先解其外，外解后，但小腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
    按：据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾患有由于瘀血所致者，宜注意。又据证合用柴胡剂效果更好。
    【辨证要点】调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。
    【验案】段某，女性，14 岁，病历号 173651，1965 年 10 月 4 日初诊。于64 年 3 月月经初潮，但后来未再来潮。今年 4 月 23 日发四肢抽搐、昏厥，近来发作频繁。每发作前厌食，右上腹痛、胸闷，当有气自腹向上冲时即发抽搐及昏厥，时伴呼吸急迫、大声喧喊，口苦便干，苔白腻，脉弦细。证属瘀血阻滞、郁久化热，治以祛瘀清热，与大柴胡汤合桃核承气汤：
    柴胡 12 克，白芍 10 克，枳实 10 克，生姜 10 克，大枣 4 枚，半夏 12 克，大黄 6 克，桃仁 10 克，桂枝1Q 克，炙甘草 6 克，黄芩 10 克，芒硝 10 克(分冲)
    结果：上药服三剂，右上腹痛、胸闷未作，抽搐也来发，据证改服小柴胡汤合当归芍药散加减，调理三月诸证已，月经来潮。

图：中药桃仁


 
32、桃核承气汤证
    惊狂案
    刘渡舟医案：杜x x，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。
    桃仁12克  桂枝9克  大黄9克  炙甘草6克  柴胡12克  丹皮9克  赤芍9克  水蛭9克  二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。
  【解说】在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。
    临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说；“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用；四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说：“先食温服”，也就是这个意思。