溢饮
“痰饮”在《金匮要略》中的诠释
经典研读 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4547 次浏览 • 2016-02-15 23:07
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
刘渡舟经方医案(越婢加术汤证)
医案汇编 • 经方梦 发表了文章 • 0 个评论 • 12282 次浏览 • 2016-01-21 22:01
24、越婢加术汤证
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大 ...查看全部
24、越婢加术汤证
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克．大枣7枚 炙甘草6克 二剂
服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克．大枣7枚 炙甘草6克 二剂
服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。
刘渡舟经方医案(大青龙汤证)
医案汇编 • 经方梦 发表了文章 • 0 个评论 • 10577 次浏览 • 2016-01-21 21:02
21、大青龙汤证
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛， ...查看全部
21、大青龙汤证
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣1O枚 炙甘草6克 服药一剂，得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
又附：伤寒高热案
刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣1O枚 炙甘草6克 服药一剂，得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
又附：伤寒高热案
刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。
“痰饮”在《金匮要略》中的诠释
经典研读 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4547 次浏览 • 2016-02-15 23:07
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
刘渡舟经方医案(越婢加术汤证)
医案汇编 • 经方梦 发表了文章 • 0 个评论 • 12282 次浏览 • 2016-01-21 22:01
24、越婢加术汤证
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大 ...查看全部
24、越婢加术汤证
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克．大枣7枚 炙甘草6克 二剂
服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。
溢饮案
刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：
麻黄12克 生姜9克 生石膏30克 苍术12克．大枣7枚 炙甘草6克 二剂
服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。
刘渡舟经方医案(大青龙汤证)
医案汇编 • 经方梦 发表了文章 • 0 个评论 • 10577 次浏览 • 2016-01-21 21:02
21、大青龙汤证
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛， ...查看全部
21、大青龙汤证
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣1O枚 炙甘草6克 服药一剂，得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
又附：伤寒高热案
刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。
溢饮案
刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣1O枚 炙甘草6克 服药一剂，得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
又附：伤寒高热案
刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。
