痰饮
“痰饮”在《金匮要略》中的诠释
经典研读 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4578 次浏览 • 2016-02-15 23:07
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
最常用的50 个经方方证-泽泻汤 (泽泻 白术)
经方方剂 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 9378 次浏览 • 2016-01-23 21:56
47、泽泻汤 (泽泻 白术)
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻 ...查看全部
47、泽泻汤 (泽泻 白术)
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略痰饮咳嗽病》第25 条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。
【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略痰饮咳嗽病》第25 条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。
【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。
最常用的50 个经方方证-苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
经方方剂 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4855 次浏览 • 2016-01-23 20:11
16、苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小 ...查看全部
16、苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第 67 条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。
按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。
《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。
按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某，女性，19 岁，1977 年 l0月 3 日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
桂枝10 克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为 12 克，茯苓 24 克，又服六剂痊愈。
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第 67 条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。
按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。
《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。
按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某，女性，19 岁，1977 年 l0月 3 日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
桂枝10 克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为 12 克，茯苓 24 克，又服六剂痊愈。
“痰饮”在《金匮要略》中的诠释
经典研读 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4578 次浏览 • 2016-02-15 23:07
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮 ...查看全部
作者：徐大念
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
另附：中医常用的除痰方剂 - 经方界 http://www.jingfangjie.cn/article/249
《金匮要略》是东汉张仲景所著，具有很高的临床实用价值，被誉为医方之祖，治疗杂病的典范。书中关于“痰饮”的论述有44处，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中有33处进行了论述，篇中比较具体地论述了痰饮的分类及证因脉治。其余11处见于《肺痿肺痈咳嗽上气脉证第七》和《胸痹心痛短气病脉证并治第九》二篇中。现将痰饮的名称、分类、病因病机及治疗等文献归纳诠释如下，希冀对临床内伤杂病的辨治有一定的指导意义。
1 痰饮之名称及分类
在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确指出了“痰饮”的名称，并按其停留部位的不同分别名之，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中“一，问曰：夫饮为四，何谓也？师曰：有痰饮，悬饮，有溢饮，有支饮”。“二，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体痛重，谓之溢饮，咳逆倚息，短气不得卧其形如肿，谓之支饮”。《金匮》中首次提出了“痰饮”的名称和依病位分为四类及其主症，痰饮是水饮停留于胃肠，肠间沥沥有声是其主症；悬饮是水饮停留于胁下，咳嗽牵引作痛；溢饮是水饮留行于四肢肌肉之间，身体疼痛而沉重；支饮是水饮停留于胸膈，咳喘不能平卧，且外形如肿。同时还指出了据饮邪停留的长短之别还有留饮和伏饮之分，如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中指出“四，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”。“五，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者为有留饮”。“六，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。留饮是水液停留不行，留积于体内；伏饮是水饮伏留于内，难于攻除，潜伏不出。留和伏是意味病情的新久深浅，并不是四饮之外另有所谓的留饮和伏饮。
2 痰饮之病因病机
张仲景从人和自然密切相关的整体观念出发，认为“若五脏元真通畅，人即安和”，并指出“千般灾难，不越三条”的病因学说思想，根据一理论，痰饮的病因病机可从下列几个方面来进行分析。
“经络受邪入脏腑为内所因也”。经络与五脏六腑相连，邪气由经络深入脏腑，必然导致脏腑功能失调，若脾胃运化失常，肺的宣降功能失常，肾的主水失常，肝的疏泄功能失常，必然致水液的代谢失常，停滞为患，走于肠间则为痰饮；入于胁下则为悬饮；外溢肌表则为溢饮；上迫胸肺则为支饮。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。四肢九窍，内有血脉经络相连，邪气由外皮毛孔窍而入，壅塞水液运行之道，必然停滞为患，从而形成痰饮，寒饮郁肺，则“咳嗽上气，喉中如水鸣声”；饮热郁肺，则咳喘；痰浊阻肺，则“咳喘上气，时时吐浊”等等。这些都是外感寒热湿等邪气从皮毛孔窍而入所致的。
“三者，房室、金刃、虫兽所伤”。这条致病因素中能引起痰饮之证的主要是五劳内伤，五劳所伤，时日即久脏腑功能必然受损，脾失温运，肺失宣肃，肾失气化，三焦水道通达失调，水液代谢必然失常而为患，为痰饮、水肿之证。
3 痰饮之病证
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇中对痰浊、寒饮、热饮等阻肺出现的病证进行了具体的描述。如本篇中“十、咳而上气，喉中有水鸣声…”，“十一、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠…”，“十四、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大…”，“十五、胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水…”。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇中描述了痰浊壅塞，气滞不通致的胸痹证，其证见除“咳唾，胸背痛，短气”之外，还可见“心中痞气，胸满，胁下逆抢心”等症状。如篇中“三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“四、胸痹不得卧，心痛彻背”。“五、胸痹，心中痹气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。”仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中对痰饮的病证进行了详细的阐述，指出痰饮停留在胃则呕，心下逆满，头眩，肠间沥沥有声；在胁下则咳唾引痛；在胸膈之间则咳嗽喘气，不能平卧，“其形如肿”；在四肢则四肢肿胀，身体疼重；在肾则畏寒，少腹拘急；在下焦则脐下悸，饮邪上逆，吐涎沫等。除上症外仲景还指出脉象多为“弦脉”。
总之，痰饮为有性阴形实，正虚邪实，寒热错杂，易阻窍道，滞着难祛的特点。其证涉及面广，如逆于胃则呕，射于肺则咳，入于肾则喘，侮于肺则满，犯于肝则痛，溢于肤则肿，凌于心则悸，敝于阳则眩。这就是仲景指出的痰饮八大症。
4 痰饮之治疗
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中明确地指出了痰饮病的治疗大法“十一，病痰饮者，当以温药和之”。“温药和之”是治疗痰饮病组方遣药上大的法则，临证具体运用中把握其灵活性。痰饮的病情有上下内外之分，具体治法上温化是正治之法，应有发汗，攻下，利小便之法。综观《金匮要略》中治疗痰饮病的方剂有三十多首，分析可知不外下列六类具体方法。
4.1 温脾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十二、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。饮停胃中，故胸胁支撑胀满，清阳不升故目眩。治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。这是“温药和之”的具体体现。
4.2 温肾化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“十三、夫短气有微饮，当从小便去之…，肾气丸亦主之”。所谓“微饮”即是指“水停心下，微者短气”之证，虽为“微饮”亦是脾肾阳虚所致，阳虚气化不行，水液停滞为痰饮水湿，水道不行，故小便不利，故用肾气丸温补肾阳，化气行水。此条亦是“温药和之”代表方剂之一。
4.3 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十七，病溢饮者，当发其汗，…小青龙汤亦主之”。“二十八，咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之”。这两条均是外寒内饮之证，溢饮的发热恶寒是饮溢肌表，营卫不和所致；咳逆喘息不得平卧是寒饮停肺所致，故用发表散邪，温肺化饮的小青龙汤治之。特别应阐述的是篇中“二十八，……三十三”六条原文是一份完整的寒饮阻肺的咳嗽病历，记载了服用小青龙汤后的各种变化，治疗上药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性。其主要精神在于说明下虚上实的痰饮咳嗽证，在临床上不同于一般的痰饮病情，而痰饮又有虚有实，有寒有热，虚实标本错综复杂，必须仔细分析，灵活处理。这实为仲景辨证施治的举例示范，足资后人临床借鉴。
4.4 温肺化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“二十二，呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之”。“二十三，卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。“二十四，先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。上述三条均是饮停胃中，胃失和降所致之证，故用小半夏汤温胃化饮，降逆止呕。膈间或心下有水者加茯苓一味健脾行水。
4.5 通阳化饮 在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇“二十五，假令瘦人脐下有悸者吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。饮停下焦。阻遏阳气，清阳不升故头眩；浊阴上逆，则吐涎沫；下焦阳气不展，故心下悸；膀胱气化不行，故小便不利。饮在下焦，故因势利导，用五苓散通阳化气，气行水利。“二十六，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。” 这同样是水停心下清阳不升出现头目眩昏之证，仲景用泽泻汤通阳除饮，健脾利水。
4.6 涤痰除饮 涤痰除饮乃治标之法。标急先治标是一般治疗的常法，仲景对痰涎壅盛的重证常用此法。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》篇“十，咳而上气，喉中有水鸣声，射干麻黄汤主之”。寒饮郁肺，痰浊阻滞气道，故上逆咳喘，喉中有痰鸣如水鸣声。治疗上用射干麻黄汤涤痰降逆，散寒宣肺。“十一，咳逆上气，时时吐浊，但卧不得眠者，皂夹丸主之”。痰浊壅滞于肺，气道不利，故咳嗽喘气；肺中痰稠，随上气而出故频频吐浊，故用皂夹丸宣壅导滞，利窍涤痰。在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》篇“三，胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，……栝蒌薤白白酒汤主之”。“四，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。“五，胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。上述三条主要是痰浊阻滞，胸阳不宣。虽各自兼挟证不同，其治疗的主法仍是涤痰除浊，通阳宣痹。
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最常用的50 个经方方证-泽泻汤 (泽泻 白术)
经方方剂 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 9378 次浏览 • 2016-01-23 21:56
47、泽泻汤 (泽泻 白术)
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻 ...查看全部
47、泽泻汤 (泽泻 白术)
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略痰饮咳嗽病》第25 条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。
【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。
【方剂组成】泽泻45 克，白术 18 克
【用法】以水三杯煮取一杯半，分温再服。
【方解】泽泻与术虽均属利尿健胃药，但泽泻性寒，宜于热证，而术性温，宜于寒证。泽泻较术尤长于治水毒性的头冒眩，今取二药合用，故治胃中有水饮，小便不利而冒眩者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略痰饮咳嗽病》第25 条：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
注解：心下有支饮，即胃中有水饮，谓为支饮者，以头冒眩，为水上迫的征候也，泽泻汤主之。
【辨证要点】心下停饮见眩晕、小便不利者。
最常用的50 个经方方证-苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
经方方剂 • 唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 4855 次浏览 • 2016-01-23 20:11
16、苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小 ...查看全部
16、苓桂术甘汤 (苓术+桂甘)
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第 67 条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。
按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。
《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。
按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某，女性，19 岁，1977 年 l0月 3 日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
桂枝10 克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为 12 克，茯苓 24 克，又服六剂痊愈。
【方剂组成】茯苓12 克，桂枝9克，白术 9克，炙甘草 6 克
【用法】水煎温服。
【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术，故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第 67 条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满。气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经、身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解：太阳伤寒，法宜发汗，若吐若下，均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮，更必伴冲气以上犯，心下逆满，起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应，虽表解，亦不可发汗，若误发之，则势必动及经脉，将使身为振振摇的剧变，无论发汗与否，均宜苓桂术甘汤主之。
按：平时即有水饮的人，若患外感而误施吐下，表不解而气上冲者，最易使水伴气冲上犯，气上冲胸，心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候，亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮，则上证治而表自解。若再误发其汗，不但表不解，而且激动里饮，更必使其人身为振振摇，当然此时还宜以本方治之。
《伤寒论》第164条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
注解：此即上条重出，前之脉沉紧，是指发汗前，此之脉甚微，乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒，虽亦皆气冲饮逆的为证，但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿，谓此证若不速治，久将成为肢体不用的痿证。
按：此条虽未提治法方药，但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
注解：《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。心下有痰饮，即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候，故以苓桂术甘汤主之。
按：本方治头晕目眩确有良效，若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候，临证时宜注意。
《金匮要略?痰饮咳嗽病》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。
注解：《金匮要略》谓：“凡食少饮多，水停心下，甚者悸，微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去，宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。
按：就去微饮而治短气这一点，二方均有用之的机会，但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
【验案】刘某，女性，19 岁，1977 年 l0月 3 日初诊。两月来耳鸣耳聋，鸣甚则头眩，苔白，脉沉细。此属水饮上犯之证，予苓桂术甘汤：
桂枝10 克，茯苓18克，苍术10克，炙甘草6克
结果：上药连服八剂，耳聋好转，头已不晕，耳鸣亦大减。原方增桂枝为 12 克，茯苓 24 克，又服六剂痊愈。
