问诊单
中医问诊单(常规) -附word打印版
中医入门 • 倪师弟子 发表了文章 • 0 个评论 • 3866 次浏览 • 2016-01-31 15:49
中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
...查看全部
中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？
答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？
答：
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？
答：
十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？
答：
十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？
答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？
答：
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？
答：
十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？
答：
十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
中医详细问诊单
中医入门 • 倪师弟子 发表了文章 • 0 个评论 • 2065 次浏览 • 2016-01-31 14:42
以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。 (妇科疾病的问诊补充内容附在后面。)
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位： ...查看全部
以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。 (妇科疾病的问诊补充内容附在后面。)
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？
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中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
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中 医 问 诊 单
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？
答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？
答：
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？
答：
十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？
答：
十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
问诊时间： 年 月 日 姓名： 年龄： 性别：
婚否： 工作： 身高： 体重： KG
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热 有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？
答：
二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？
答：
五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？
答：
六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？
答：
七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？
答：
十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红 有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？
答：
十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
中医详细问诊单
中医入门 • 倪师弟子 发表了文章 • 0 个评论 • 2065 次浏览 • 2016-01-31 14:42
以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。 (妇科疾病的问诊补充内容附在后面。)
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位： ...查看全部
以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。 (妇科疾病的问诊补充内容附在后面。)
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？