63、柴胡桂枝干姜汤证
    胁脘疼痛案
    刘渡舟医案：郑x x，女、62岁。右胁及胃脘部剧烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌质淡苔薄，脉弦。
    柴胡12克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
    服药三剂后，疼痛大减，大便已成形，每日一次，上方续服三剂而愈。
    腹胀案
    刘渡舟医案：刘x x，男，35岁。因患肝炎住某传染病医院。最突出的症状是腹胀特别明显，尤其以午后为严重，坐卧不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲饮。舌质淡嫩苔白滑，脉弦缓而软。肝病及脾，中气虚寒，而又肝气不疏，所以大便虽溏而腹反胀。
    柴胡10克 黄芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蛎12克 炙甘草6克
    连服六剂后，腹胀消，大便也转正常。
    慢性腹泻案
    刘渡舟医案：齐x x，男，42岁。患慢性溃疡性结肠炎己近5年。腹痛腹泻，午后为甚，大便有粘液，轻则每日3－4次，重则每日7－8次，往往因过食生冷或精神紧张而加重。伴见口苦心烦，失眠，口渴欲饮，不思饮食，小便短少，下肢肿胀。舌边尖红，苔白厚，脉弦而缓。证属太阴脾寒而肝胆郁热。柴胡10克黄芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蛎20克 炙甘草10克。
    服药七剂后，腹泻减为每日1－2次，腹痛减，精神好转，续上方加党参9克，又连服二十余剂，诸症皆消。后经纤维结肠镜检查，溃疡愈合。
    心悸案
    刘渡舟医案：史x x，女，60岁。三年前确诊为冠心病，近三个月来心悸明显，心电图提示为频发性室性早搏。证见心悸心烦，手指麻木，伴口苦口干，不欲饮食，两胁疼痛连及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹胀，小便不利。舌质红，苔白滑，脉弦缓而结代。
    柴胡12克 黄芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蛎30克 茯苓30克 炙甘草12克四剂。服药后心悸明显减轻，便溏腹胀等证也减。上方又服七剂后，诸证皆消，心电图检查提示大致正常。因改为苓桂术甘汤加太子参以善其后。
消渴案
    刘渡舟医案：刘x x，男，48岁。患糖尿病已3年，又有肝炎及胆囊炎病史。证见口苦口干，渴欲饮水，饮而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸胁满而心烦，不欲食，食后腹胀，大便稀溏，每日二三次。舌质红，苔薄白，脉弦。柴胡14克黄芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蛎30克炙甘草10克。服药七剂后，口渴明显减轻，口苦消失。上方加太子参15克又继续服用近二十剂后，诸证全部消失。复查尿糖（一）。
  【解说】柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的一个变方，治疗邪传少阳，枢机不利，三焦气寒，津液不布而见“往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，小便不利，但头汗出”等证。但从临床上看，属于少阳气郁而三焦气寒的病证并不很多见，然而这并不妨碍本方在临未上的广泛运用。从本方的药物组成来看，由于内含甘草干姜汤及桂枝甘草汤二个基本方，所以，常用来治疗少阳气郁而兼脾阳不足或心阳不足之病变。
    甘草干姜汤是温补中阳的基本方子，理中汤和四逆汤都是在此方基础上加味而成。从这个意义上看，柴胡桂枝干姜汤既能清解少阳胆热，又能温补太阴脾寒，所以用来治疗少阳胆热兼有太阴脾寒证（简称“胆热脾寒”）常能获令人满意的疗效。胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治，以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。
 
附全文：

图：中药茯苓


 
29、苓桂杏甘汤证
    (1)咳喘案
    刘渡舟医案：某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  连服五剂，小便利而诸证悉平。
    (2)喘而心悸案
    刘渡舟医案：燕×，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌30克(先煎)  半夏10克  黄连6克
    服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
    茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  半夏10克  五味子6克
    服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
  【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
    水气迫肺----苓桂杏甘汤  水停胃中----苓桂姜甘汤  脾气虚弱----苓桂枣甘汤  肝气上逆----苓桂芥甘汤  肾不纳气----苓桂味甘汤      兼挟痰湿----苓桂杏苡汤  兼挟淤血----苓桂茜红汤  心神浮越----苓桂龙牡汤

 25、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
    心悸案
    刘渡舟医案：宋×x，男，35岁。宋君的职是教师，常常伏案工作至深夜，耗气伤神。忽一日突发心悸，严重时心神难定，坐立不安。舌质淡苔白．脉缓而弦，按之无力。此因过用心神，心气虚而神气不敛所致。桂枝9克  炙廿草9克  龙骨12克  牡蛎12克  三剂。 嘱其夜晚减少工作以养心神，果然药尽而安。
    【解说】宋君的病证起于过劳多虑，过劳则伤气，多虑则伤神，所以，养生之法务在起居有常，劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用来治疗因误用烧针，损伤心阳所引起的烦躁证，川桂枝甘草温补心阳，龙骨牡蛎安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味药物，辛甘合化为阳，是张仲景用来治疗各种原因所引起心阳虚损，不能固护于上出现心悸、胸闷等证的基本药物，临证之时，不可不知。