刘渡舟

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刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案

医案汇编唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 6535 次浏览 • 2017-01-03 17:19 • 来自相关话题

魏XX,男,60岁。 患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利 ...查看全部
魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克。

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利 水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有 别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验 的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

      本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面: 
1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。 
2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。 
3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。 
4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。 
5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮 
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、 肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温 运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气 血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例: 
      宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效 果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级 医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

      初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也 极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

      茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

      服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

      按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治 疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排 出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀 
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例: 
      赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下 肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽 脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

      连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时 食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙, 以后概未发作。

      按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征) 
      水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例: 
      秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

      当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

      茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

      连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

      按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻 后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆 
      水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患, 不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清 水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以 上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例: 
      郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头 晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有 小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语 
      五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。
 
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陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

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介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势。我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量。(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议。这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已。(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考。 
患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服。 结果一剂热退,痛减,疹陷。三剂病愈。本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热。
 
源自:刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案 - 岐黄中医网
http://www.360doc.com/content/10/0628/11/265498_35702952.shtml

刘渡舟总结的伤寒论方歌

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1378 次浏览 • 2016-02-04 15:45 • 来自相关话题

  麻黄汤类方歌(八首)   一、麻黄汤:麻黄汤治太阳寒,麻桂杏草四味联。表实无汗头身疼,脉紧气喘更恶寒。   二、大青龙汤:大青麻杏石膏枣,桂姜相加七味好。不汗焦躁身疼痛,饮流四肢肿胀讨。   三、小青龙汤:小青龙汤用麻黄 ...查看全部
  麻黄汤类方歌(八首)
  一、麻黄汤:麻黄汤治太阳寒,麻桂杏草四味联。表实无汗头身疼,脉紧气喘更恶寒。
  二、大青龙汤:大青麻杏石膏枣,桂姜相加七味好。不汗焦躁身疼痛,饮流四肢肿胀讨。
  三、小青龙汤:小青龙汤用麻黄,桂芍辛味与干姜。半夏炙草同剂量,表寒里饮病为殃。
  四、麻黄杏仁甘草石膏汤:麻杏石甘四味施,汗出而喘肺热居。身热脉数证方是,不恶寒兮别桂枝。
  五、麻黄连翘赤小豆汤:麻黄连翘赤豆汤,湿热兼表身发黄。麻翘姜辛梓皮枣,杏仁赤豆煮潦浆。
  六、麻黄细辛附子汤:麻黄细辛附子汤,太少两感用此方。发热恶寒脉不起,温经解表有特长。
  七、麻黄附子甘草汤:麻黄附子甘草汤,伤寒两感阳气伤。此方本来无里症,助阳发汗保康乐。
  八、麻黄升麻汤:麻黄升桂汤芍姜,知膏天冬苓术黄。归蕤炙草十四味,寒热并用和阴阳。
 
  葛根汤类方歌(三首)
  一、葛根汤:葛根桂枝加葛黄,无汗项背几几强。二阳合病下利治,刚痉无汗角弓张。
  二、葛根加半夏汤:葛根加夏病二阳,下利呕逆表邪强。疏表解肌利肠胃,合病治法好思忖。
  三、葛根黄芩黄连汤:葛根芩连加甘草,协热下利喘汗宝。清热生津解表里,葛根用至八钱好。
 
  抵当汤类方歌(三首)
  一、桃核承气汤:桃核承气硝黄草,桃仁桂枝五药讨。太阳蓄血腹痛急,其人如狂成效好。
  二、抵当汤:抵当汤顶事大黄,虻虫桃蛭力最强。少腹硬满小方便,攻瘀逐热治发狂。
  三、抵当丸:抵当丸即抵当汤,捣药成丸煮水浆。连渣服之只一颗,缓攻瘀血正不伤。 
 
  栀子豉汤类方歌(七首)
  一、栀子豉汤:栀子豉汤治虚烦,懊憹倒置不得眠。呕吐少气加姜草,胸窒结痛药不添。 
  二、栀子甘草豉汤:见栀子豉汤方歌内
  三、栀子生姜豉汤:见栀子豉汤方歌内
  四、栀子厚朴汤:栀子厚朴药有三,栀子厚朴枳实煎。心烦腹满分上下,清烦泻满两证兼。
  五、栀子干姜汤:栀子干姜治心烦,身热不去泻又添。寒热并用分上下,清热温寒一方肩。
  六、枳实栀子豉汤:枳实枝豉劳复宝,食后再加大黄好。酒疸心热且懊憹,栀子大黄力能讨。
  七、栀子柏皮汤:栀子柏皮湿热黄,发热尿赤量不长。栀子黄柏兼甘草,清热祛湿好思忖。
 
  陷胸汤类方歌(六首)
  一、大陷胸丸:大陷胸丸法最超,半升葶苈杏硝调。项强如痉君须记,大黄甘遂下之消。
  二、大陷胸汤:大陷胸汤遂硝黄,心下硬痛脉紧强。热气内陷水热结,小有潮热要参详。
  三、十枣汤:十枣汤治胁下水,心下痞硬胁痛锐。甘遂芫戟研细末,枣汤煮浓服钱匕。
  四、小陷胸汤:小陷胸汤大瓜蒌,半夏黄连三药投。痰热胶结心下痛,利痰清热服之廖。
  五、白散:白散三物巴桔贝,寒实结胸此方贵。或吐或利分上下,中病即止莫伤胃。
  六、瓜蒂散:瓜蒂散是涌吐方,胸中痞硬痰邪猖。气冲咽喉不得息,蒂豆研散调豉汤。
 
  泻心汤类方歌(六首)
  一、半夏泻心汤:半夏泻心芩连姜,人参草枣融合方。心下痞满兼呕吐,去渣重煎调胃肠。
  二、大黄黄连泻心汤:大黄黄连泻心汤,黄芩黄连和大黄。清热泻痞沸汤渍,擅治焦躁吐衄殃。
  三、附子泻心汤:附子泻心芩连黄,恶寒汗出痞为殃。专煎轻渍须记住,泻热之中又扶阳。
  四、生姜泻心汤:生姜泻心是良方,胃中不和痞为殃。噫气下利芩连草,参枣半夏与二姜。
  五、甘草泻心汤:甘草泻心用芩连,干姜半夏参枣全。心下痞硬下利甚,更治狐惑心热烦。
  六、旋复代赭汤:旋复代赭痞在中,噫气不除饮气冲。参草姜枣半夏予,赭轻姜重方奏功。
 
  甘草汤类方歌(四首) 
  一、甘草汤:甘草名汤咽痛求,生用一两不多收。莫道此是中焦药,清解少阴效最优。
  二、炙甘草汤:炙甘草汤少阴虚,心慌脉结证无疑。麦地麻胶桂姜枣,清酒与水煎法奇。
  三、甘草附子汤:甘草附子汤四味,桂枝白术药方备。骨节掣痛不可近,恶风短气阳虚最。
  四、甘草干姜汤:甘草干姜二药齐,温肺运脾暖四肢。金匮用以治肺痿,咳嗽多涎尿也遗。
 
  苓桂术甘汤类方歌(六首)
  一、茯苓桂枝白术甘草汤:苓桂术甘温药方,气上冲胸水为殃。头眩心慌阴邪重,咳嗽短气成效彰。
  二、茯苓桂枝甘草大枣汤:苓桂枣甘伏水邪,脐下悸占用则确。或许上冲发奔豚,甘澜水煮效方捷。
  三、茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤):茯苓甘草与桂姜,胃中停水悸为殃。气趋小腹或成泄,健胃泻水厥亦良。   四、五苓散:五苓苓桂泽猪术,水停膀胱津不输。口渴心烦尿不利,饮入则吐脉来浮。
  五、猪苓汤:猪苓汤治少阴虚,热与水蓄烦呕居。小便不利口又渴,泽胶猪茯及滑石。
  六、文蛤散:水潠原逾汗法门,肉上粟起更增烦。意中思水还无渴,文蛤磨调药不繁。
 
  黄芩黄连汤类方歌(四首)
  一、黄芩汤:黄芩汤治太少利,腹痛急切脉弦细。黄芩白芍甘草枣,清热和阴平肝逆。
  二、黄芩加半夏生姜汤:黄芩原方加夏姜,呕吐下利胃肠伤。太少合病邪热淫,苦降辛开治少阳。
  三、黄连汤:黄连汤内参连草,姜桂半夏和大枣。胃中有痛心胸热,呕吐腹痛此方宝。
  四、黄连阿胶汤:黄连阿胶治少阴,焦躁不寐脉数频。舌尖如梅是的候,芩连芍胶黄搅匀。
 
  白虎汤类方歌(三首)
  一、白虎汤:白虎烦渴用石膏,大热汗出脉浩浩。知粳甘草四药足,清气生津润枯焦。
  二、白虎加人参汤:白虎加参气阴伤,烦渴脉大饮水浆。汗出过多脉成芤,背微恶寒舌焦黄。
  三、竹叶石膏汤:竹叶石膏气阴伤,病后虚羸呕逆方。不欲茶饭参草麦,粳叶石膏半夏匡。 

  承气汤类方歌(六首)
  一、调胃承气汤:调胃承气用大黄,芒硝甘草三药偿,胃气不和心烦热,便燥谵语舌苔黄。
  二、小承气汤:小承气汤朴枳黄,便硬谵语腹胀详。识得燥结分轻重,脉滑不紧用此方。
  三、大承气汤:大承气汤用硝黄,厚朴枳实四药强。潮热蒸蒸濈濈汗,腹满硬痛峻攻良。
  四、麻子仁丸:麻子仁丸结果好,大便秘结津液少。枳朴大黄泻胃强,麻杏芍药滋脾约。
  五、蜜煎导方:(方歌见下)
  六、猪胆汁灌方:蜜煎熟后样如饴,稍冷搓挺四寸余。温纳肛门润肠燥,古法导便叹诧异。津亏有热便不出,猪胆一枚方适宜。胆汁调醋灌肠内,虚家便秘奏效奇。
 
  柴胡汤类方歌(七首)
  一、小柴胡汤:小柴胡汤解少阳,胸满胁痛呕吐详。口苦咽干目眩是,柴芩参草枣半姜。
  二、大柴胡汤:大柴胡汤大黄枳,柴芩姜夏芍枣宜。少明合病气火郁,呕吐口苦心下急。
  三、柴胡加芒硝汤:小柴加硝两解方,芒硝后煎入药良。日晡潮热胸胁满,协调胃胆利少阳。
  四、柴胡桂枝汤:柴胡桂枝双边合,善治太少两经疴。心下支结关节痛,前期肝硬亦能和。
  五、柴胡桂枝干姜汤:柴胡桂姜痛胁背,大便不实尿欠利。阳邪向阴气化衰,柴芩姜桂草粉蛎。
  六、柴胡加龙骨牡蛎汤:柴加龙牡桂丹铅,大黄茯苓记要谙。扣除甘草铅要裹,胸满烦惊小便难。
  七、四逆散:柴芍枳草四逆散,肝郁气结肢不暖。脉沉而弦胸胁痛,随证治疗须加减。
 
  芍药当归汤类方歌(四首)
  一、芍药甘草汤:芍药甘草两药投,筋挛拘急足趾抽。苦甘化阴利血统,滋阴柔肝效立瘳。
  二、芍药甘草附子汤:芍药甘草附子汤,汗后阴阳两俱伤。恶寒不热应温补,芍甘和阴附助阳。
  三、当归四逆汤:当归四逆治厥寒,脉细欲绝病杰出。归芍桂甘枣通细,补血散寒治在肝。
  四、当归四逆加吴茱萸生姜汤:当归四逆加萸姜,清酒烹来效始彰。内有久寒厥阴是,药分五次缓服康。 
 
  干姜汤类方歌(三首)
  一、干姜附子汤:干姜附子治少阴,阳虚烦躁夜则宁。不呕不渴无表证,身无大热脉微沉。
  二、干姜黄芩黄连人参汤:干姜芩连与人参,辛开苦降法超群。四物平行各三两,诸凡格拒此方珍。
  三、理中丸(汤):理中白术与人参,干姜炙草四药亲。脾阳虚衰寒湿甚,腹满吐利脉迟沉。
 
  赤石脂汤类方(二首)
  一、赤石脂禹余粮汤:赤石禹粮两药珍,大便滑脱利不禁。理中不应宜此法,涩以固脱是指针。
  二、桃花汤:桃花石脂米干姜,少阴下利脓血方。温固下焦和胃气,汤末搭配力方彰。
 
  四逆汤类方(九首)
  一、四逆汤:四逆生附老干姜,炙草将将有专长。少阴阳虚肢不暖,吐利烦躁欲寐方。
  二、四逆加人参汤:四逆加参治何为,下利多时阴亦摧。四逆扶阳参滋血,更取中州化精微。
  三、茯苓四逆汤:茯苓四逆少阴虚,心肾阴阳已不支。补阳生附姜甘草,扶阴参苓两药施。
  四、通脉四逆汤:通脉四逆草附姜,加重剂量另名方。手足厥逆吐利甚,脉搏不出急回阳。
  五、通脉四逆加猪胆汁汤:通脉四逆治亡阳,再加胆汁救阴伤。吐已下断烦呕甚,津液枯竭用此汤。
  六、真武汤:真武名汤镇水寒,扶阳法中有心传。附术苓芍生姜共,内惕心悸小便难。
  七、白通汤:白通汤治少阴寒,阳虚下利非等闲。葱白四茎姜附一,加入胆尿治呕烦。
  八、白通加猪胆汁汤:白通汤治少阴寒,阳虚下利非等闲。葱白四茎姜附一,加入胆尿治呕烦。
  九、附子汤:附子汤治背恶寒,脉沉口和阳气残。参附苓术芍药共,更治妊娠腹如扇。
 
  杂方类方歌(十一首)
  一、厚朴生姜半夏甘草人参汤:厚朴夏姜参草寻,善治腹胀妙通神。脾气不运痰气结,三补七消法超群。   二、茵陈蒿汤:茵陈蒿汤治疸黄,阴阳寒热细推详。阳黄大黄栀子入,阴黄附子与干姜。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第十一讲 关于六经辨证

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1940 次浏览 • 2016-01-25 22:12 • 来自相关话题

第十一讲 关于六经辨证      一、六经的含义:     《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。      二.三阴三阳本义:      《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕 ...查看全部
第十一讲 关于六经辨证 
    一、六经的含义: 
   《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。 
    二.三阴三阳本义: 
    《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕育生命同时,也为其准备了延续生命,纠正健康失调的事物。中医基本思想认识,天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三:阳-太阳(三阳);阳明(二阳);少阳(一阳)。阳气逐步↓少阳-幼阳稚阳嫩阳;太者,巨也;少者,小也。阴-太阴少阴厥阴,厥-极也,阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名-按接受阳光照射的多少命名:先,人俯行,四肢着地-太阳照在面背;阳明经,在前部足腿;少阳-侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大,肾少阴主水,肝厥阴藏血,最浓缩最精华。 
    三.三阴三阳在《伤寒论》中的含义 
    汉代连绵广流行的传染病(序),收集大量病历,进行分类归类规律-六经分类。含义:六经-病位。太阳病包括,太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛,太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段,故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性:阳证,阳证初起阶段。生理上:太阳,《内经》称三阳,巨阳。虽然最多阳气,总营卫…肥腠理、司开合-温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上:一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭,阳气无力抗邪,成阴证;反之,抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力,故而。阳明经,阳明腑,二阳<三阳阳气,为《内》称 “ 盛阳 ” 故感热邪,在表寒邪入里化热造成两阳相加,阳证之极期。见口渴汗大出等经热,与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳-手足少阳经腑。病性-寒在经,为正邪交争,往来寒热,互有进退(邪胜则寒,正胜则热);热在腑,见呕而发热(热郁胆腑)。生理:少阳本阳气少,故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较: 
  
          太阳  阳明  少阳     
阳证阶段  初起  中期  末期   
病人不一定会见上述发展全程。 
    太阴:足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳↓);邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气,故强调阳气盛衰,故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段,只及中阳盛衰,未及人体根本阳气。无手太阴肺,在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。 
    少阴-手足少阴经脏-心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰,以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候);另一情况以寒盛伤阳为主,可自愈。正虚为主的太阴,少阳均不可能自愈,如仲景所说,属太阴…,当温之宜服四逆辈;少阴病…急温之,宜四逆汤。伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧,可见于-太阳病,寸关尺均浮紧,寒邪盛于表,寸关尺均沉紧,寒邪盛于里。 
    厥阴病:赵开美本有小字 厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病,厥阴病实质。陆渊雷:《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示:无规律,或愈或死,或寒或热,或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包,为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上,伴厥阴相火的衰竭- “ 脏厥 ” 四肢厥冷,其人躁无暂安时,予后极差,仲景未云治疗方法。阴尽阳盛,物极必反。阴证转阳的条件-阴寒邪气盛,寒邪郁遏厥阴相火,而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。 例如:寒郁厥阴之脏见干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复,阳复阴退-自愈,但惯性多矫枉过正,阳复太过,阳盛则热,成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子,均非正衰为主,而阴盛为主。厥阴病-咽痛发热不止,发痈脓.厥热胜负/寒热错杂,上热下寒.厥阴病-阴证末期,物极必反,也可发展致死.病位不完全等同于<素问•热论>.病性:三阳.多阳热证,三阴多阴寒证.病势-病情发展趋势.阳明病只有热病吗?食谷欲呕,属阳明也…吴茱萸汤主之.杂病与之鉴别. 
    四.六经的传经:(8)使经不传则愈. 由此经到彼经,后世名传经.<伤寒>规律:┈┈┈笔记. 
    由太阳→阳明 称太阳阳明;阳明太阴升降相依,纳化相因,燥湿相济.太阳阳证下之,...桂枝加大黄汤主之.太阳误治传少阴.邪气与腑实相结不可能传他经.阳明...无所复传.而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴,见目不了了.上迫肺见喘等均不是传而是伤.少阳→阳明.小柴胡汤 人参大枣甘草-扶太阴里气防邪内陷太阴.(277)太阴→少阴.四逆辈.少阴→厥阴.四肢厥冷脏厥,躁无暂安时.少阴→外出太阳.表里经,寒盛伤少阴阳气,阳气恢复外出太阳.脏邪还腑,阴病出阳,一身手足尽热者.太阳少阴始得之,麻黄附子细辛汤,麻黄甘草汤.实则太阳虚则少阴-生理表里,水腑脏,病理-(61)(82).干姜附子汤. 
    阳明病过用泻下,致太阴(脾阳脾气虚)<伤寒>内无此条.太阴病外出阳明.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。(187)厥阴-少阳,疏泄谋略决断.厥阴病篇,呕而发热者,小柴胡汤主之.厥阴脏邪还腑,阴病出阳.或认为肝热犯胃;肝寒易于犯脾.后世医家表里传,循经传,越经传,夫妻传... 郝认为无规律.应按(5)(6)条据脉证"观其脉证,知犯何逆,随证治之."阳明少阳证不见者,为不传也. 
    五.六经辨证和其他辨证方法的关系: 
    认为仲景未分八纲等复杂的内容.(彼为后世总结的)八纲分配过细,只是大方向不错,临证意义不达,难以应病.而以各类病候归类,分成三阴三阳.脏腑经络辨证-是臆想编造的,可将六经归类.气血津液辨证六经已经分气血津液多少.卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变,汉代伤寒证多,伤寒伤人体表阳气.现代,气象变化,气候变暖,而温热病湿热病多见.体表阴液是肺主输布,故"温邪上受"体表阳气是太阳所主,故"伤寒自太阳始.六经辨证可辨杂症.如大实痛,脉结代,厚姜半甘参汤等例子. 
    六、太阳病概要 
    涉及足太阳膀胱经腑;体表营卫\肺.-从临床实际来. 
    成因:风寒外袭. 
    生理:经:足太阳经脉循行最长,穴位最多,上连风府通督脉;下络腰肾,与肾相连.故借督肾元阳元气主一身之表阳.腑:(水腑)作用"司气化"化生太阳之气,参与水液代谢<内经>州渎之官,津液藏焉,气化则能出矣.膀胱不是西医解剖学上的,形而上的道,形而下的器.出:膀胱,在肾阳温煦下通过膀胱气化,化生阳气,通过三焦(焦者,燔之近炭也),膀胱经脉向全身输布."三焦膀胱者,腠理毫毛其应."三焦,气道水道.水火气机通道.元气(能量)之别使.能量转化场所.参与水液代谢:化生津液向全身输布;排出废水.异常:上见口渴,消渴,渴欲饮水,水逆,悸;下见:小便不利,少腹苦里急.气,阳气.量,三阳,两阳合明.生成输布:化生于下焦,补充于中焦(腹中无食身上寒,腹中有食身上暖)宣发于上焦.太阳主表功能是由众多脏器协同完成,所以太阳体表受邪,必然出现多脏器的影响.如肺-咳喘;中-食欲不振,呕逆,下利等(桂枝加葛根汤);年高者,肾阳虚衰,易太少同病.太阳阳气-卫气,体表阳气-卫气.太阳阳气在体表的功能<医宗金鉴>总结"肥腠理,司开合...",温阳体表,调节体温,防御外邪.太阳主表-太阳经阳气管理肌表;阳明主里-阳明经阳气主司内部. 
    太阳病分类:中风有汗,伤寒无汗."项背强几几"偏经邪,桂枝加葛根汤,葛根汤.后世又分表之太阳,经之太阳.腑证:气分证-津液输布,废水排出;血分证(血热互结)如桃核承气汤,抵当汤丸.<伤寒>除太阳病本证还有变证,太阳病中因失误治,发生的新变化,不属于本经病,为变证,脏腑胸胁,寒热虚实复杂-无定法,"观其脉证"<伤寒>奠定中医辩证论治诊疗方法的基础,"观其脉证..."十一个字充分体现了辩证论治的思想. 
    七.阳明病概要. 
    病位:手足阳明经脉,胃大肠,实则整个消化系统包括小肠.<灵枢>小肠大肠皆属于胃.<伤寒论>注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统,非<灵枢>本义,大小肠和胃的络属关系.胃,大肠,小肠(胃家)若不能食者,胃中必有燥屎五六枚也.胃指胃肠系统,并非指胃. 
    成因: 
    a.外邪直接侵犯阳明经脉-正阳阳明. 
    b.邪由他经传来.太阳,失误治,胃阴虚阳盛,太阳阳明;少阳之邪-少阳阳明.(179)不论正阳少阳太阳阳明,均辩证论治,在临床上无意义无此名.;太阴之邪外出阳明,前述脾家实.后世注家"脏邪还腑,阴病出阳."认为阳明太阴皆消化系统,故有"实则阳明,虚则太阴""热则阳明,寒则太阴"之说. 
    生理:限于对理解<伤>阳明病篇有关的生理.经-头面,胸腹运行,如目痛鼻干卧不宁...络脾属胃,太阴阳明表里关系.腑:胃大肠,一腐熟受纳,一转化排出糟粕.胃肠气以降为顺.气:二阳,量不如太阳强大.腐熟,传化均需要热能阳气.后人称盛阳<太阳,巨阳.阳明主里;太阳主表.故体内阳气抗邪于内-阳明病.体表阳气抗邪于表-太阳病. 
    证候分类: 
   a.经表证-相对而言.太阳病主表:腑证表证.阳明有经脉循行体表也有表里.<伤>398条中无此条文,见<医宗金鉴>总结最好"葛根浮长表阳明..."阳明经气被郁,葛根汤.额头痛,阳明经.头项强痛-太阳经.但阳明经表维持短暂仅一天."始虽恶寒,二日自止. 
   b.热证从221条,连续三个热证:若下之-热郁胸膈,(阳明经循行头面胸腹,由阳明传来,至上焦,清宣法,从上路近处祛邪.(222)热在中焦-胃热弥漫,白虎汤,伴津气两伤,白虎加人参汤-辛寒折热法.(223)误下,伤及下焦之阴,与水结下焦,成热在下焦,水热互结伴阴伤.-猪苓汤清热利水育阴-清利法.后世称"阳明起手三法"柯韵伯."阳明清法三症",对温病学论治上中下三焦病启示,体现中医给邪以出路的精神.(如西医:精神分裂症,镇静抑制...;中医:疏导,汗,下,吐,利尿,豁痰...) 
   c.阳明实证:*腑实-全身毒热+腹部实证.仅见前者用清法如白虎汤;仅见后证,只可诊为杂病的腹满.以全身毒热为主-调胃承气汤.腹部实证-小承气汤.全见-大承气汤.*脾约.脾不能为胃行其津液(可吸收胃的津液,不能将其还入胃中)见小便数多,大便干燥.麻子仁丸,润肠通便.*津亏便结:两法 导便-蜜煎方;灌肠-猪胆汁.远优于开塞露及西医灌肠.阳明经蓄血(前述)瘀血不去,新血不生,心神失养,其人喜忘,非瘀热上扰心神,不同于太阳蓄血.非实证.阳明热与太阴湿邪相合,湿热发黄.热>湿 属阳证,阳明病-用茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,麻黄连轺赤小豆汤;湿>热 属阴证,太阴病.-五苓散,茵陈五苓散;寒湿发黄-茵陈理中,茵陈术附,茵陈四逆汤.太阳与阳明合病,喘而胸闷者不可下,麻黄汤主之.若阳明为里实,表证兼里实,一般仲景用桂枝,不用麻黄,在此为何自违其例?所以此必为阳明经表证,用麻黄.太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之.若为里实里热,下利是热结旁流还是燥热下迫.故非,是阳明经脉受邪,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调)故用葛根汤.还有不下利但呕者,葛根加半夏汤主之.阳明病外证云何?病有得之一日,...始虽恶寒,二日自止,阳明经表证的存在. 
    八、少阳病概要:参见柴胡剂. 
    病位:手足少阳胆三焦. 
    成因:直接受邪;太阳病失误治;厥阴阴病还腑,阴病出阳.经脉,循行头身.腑:胆三焦,藏精汁,主决断,寄相火.肝胆主疏泄,影响阳明太阴里气.三焦-水火气机通道,调畅,可影响太阳表气.少阳,一阳,阳气量少,但作用部位却是全身-五脏六腑代谢,促进调节作用,不亢不烈,温煦长养,疏通气机协调表里,调畅情志.阳明-阳气主里气;太阳-阳气主表气.而少阳经脉阳气作用主全身,半表半里.非表非里,与表里均有关.为枢-门轴.阳明阳气怕亢,主里,用清下;少阳经气怕郁,主枢,用和疏机解郁结. 
    特点: 
a.经腑同病. 
b.易气郁化火与生理特点密切相关,抓疏郁清火. 
c.易生饮,生痰,生水.与三焦气机不利互为因果. 
d.易伴阳明太阴里气失调;太阳表气失和.小柴胡汤配伍皆可看到. 
   九、太阴病概要. 
   病位:脾,脾经,四肢. 
   成因: 
a.外邪直中太阴,平素脾阳不足. 
b.邪由他经传来.太阳病最易,本太阳病...因而腹满时痛者...;少阳:小柴胡汤有参草枣,含补太阴正气防邪内陷太阴之意. 
   生理:经-行于腹部,脾主大腹.脏-主运化;主升清;主四肢,风寒邪气伤,四肢疼痛;主统血,太阴病篇未涉及到.少阴病,桃花汤未归于太阴病.气:略.(因为,三阴主讲阴液,三阳主讲阳气;<伤寒论>主讲寒邪伤阳气,温病学主讲温邪伤阴液.= 
   证候分类: 
a.风寒侵袭四肢末稍,特点-四肢烦疼,脉浮.(无发热,无耳聋,头痛不归三阳)脾主四肢-太阴表证(非兼太阳表)用桂枝汤治四肢关节痛. 
b.太阴经脉受邪证:腹满时痛证-桂枝加芍药汤.大实痛-桂枝加大黄汤疏通经脉,和里缓急,大黄化瘀止痛,气不利则满,血不利则痛.腹中急痛证-(100)阳脉涩阴脉弦,小建中汤(桂枝加芍药汤加饴糖).邪在经不在脏,无腹泻下利. 
c.太阴脏虚寒证,前理中汤,适应症两条:提纲证;227条,脾阳虚脾气虚运化失司,升降紊乱见呕吐,寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛.太阴病:表-四肢烦疼;经-时痛,大实痛;脏-吐利. 
   十、少阴病概要: 
    病位:心肾及肾经. 
    成因:a.直中-少阴(平素少阴阳气虚衰.)病情重.b.传经:太阳(表里);太阴;277条,宜服四逆辈.-脾肾两虚. 
    生理:经:循喉咙,挟舌本.咽痛(痰热,毒热,寒邪...)-少阴经.故咽痛应考虑少阴经病.络膀胱属肾,与心相连,心肾表里关系.脏:心,主火,五脏六腑之大主,主血脉神志,主不明则十二官危;肾-水脏,内藏元阴元阳,为五脏六腑阴阳根本.病情危重,五条死证.<伤>未及主生长发育的内容. 
   证候分类.  
   脏证为主: 
寒化(素体阳虚阴寒盛,从阴化寒); 
热化(素体阴虚阳亢,从阳化热)外邪感人,受本难知.因发知受,受本难辨.邪气致病看机体的反应状况,中医正是看重此.寒化(前述);热化:黄连阿胶汤心肾不交;猪苓汤证,水热互结. 
   经证-咽痛证,四五版教材归于少阴变证.太少两感证,并见,已有胃寒厥冷,下利清谷,里阳衰微重,用温里回阳.若里阳虚不甚,可不用发汗散表寒.二日-麻黄附子细辛汤,二三天麻黄甘草汤,加甘缓,作用温化防伤正气,四五日仍不好,不论有无下利清谷,四逆均用四逆汤.老年人感冒热发不起来,肢凉,精神不振;病窦综合征,血压偏低.少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题.阳明燥热内盛伤损下焦阴液.从邪气角度称阳明病,急下阳明,以救少阴.从正气角度讲,称少阴病.亡阴失水,机体抗邪反应能力低下,无明显剧烈反应,故少阴病篇多轻描淡写,症状表现似乎很轻微.很多书上补充,必见腹满谵语...在临床此阶段多不可见到. 
    十一、厥阴病共56条. 
或寒或热或虚或实或寒热错杂...错综复杂,陆渊雷"千古疑案" 
    病位:肝与心包,主疏泄内寄相火. 
    成因和证候分类: 
    a.邪由少阴传来,少阴心肾阴阳俱衰,以肾阳衰微为主,全身正气衰弱的证候,故至厥阴,必心肾肝五脏真阳相火衰竭,名脏厥,厥者,尽也,极也.脏厥应解为五脏六腑都衰竭.临床表现:肢厥肤冷,躁无暂安时甚至死亡,预后不良. 
    b.寒伤厥阴之经.手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤.-厥阴血虚经脉受寒.寒伤厥阴之脏,肝寒犯胃.干呕,吐涎沫头痛,吴茱萸汤.(见三处)经脏两寒:上两组症相加,当归四逆加吴茱萸生姜汤.预后可.厥阴直中,病情不重. 
    c.寒郁厥阴相火,相火郁极乃发,阳复之势猛烈.(中医称厥阴相火暴发为雷火,喻猛烈) 
①阳复阴还,阴平阳秘-自愈. 
②阳复太过(人体惯性)阳盛则热,厥阴热证,见汗出,喉痹;大便脓血;身发痈脓;发热不罢.仲景未提治法,具体问题具体分析. 
③阳气时进时退,厥热胜负,阳进则预后佳;阳退,预后差. 
④局部阳复太过,又见阴寒未退,寒热错杂证.如:厥阴提纲证,蛔厥,干姜芩连汤,麻黄升麻汤证.厥阴病无主流,代表性的证候.故无特征性的治法,随证治之,法无定法. 
    d.血证(肝藏血):血虚:当归四逆汤;出血-大便脓血,阳复太过,下伤阴液(无瘀血). 
    e.厥证<伤>手足厥冷,不包括昏厥,四肢失温失养,阴阳气不足,气机失调,与气机疏泄失调有密切关系. 
    f.呕哕下利...严格讲不在肝,心包,为六腑气机失调.呕(肝寒或肝热犯胃).王叔和加小字:厥利呕哕附.原来未收入厥阴病篇,因原厥阴病篇条文太少,仅四条,与前五经病不能匹配.而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入.<内经>一阴致厥作晦朔.晦,黑月.朔,满月.厥阴病,具阴尽阳生,两极转化的特性.虽本篇凌乱但附方白头翁汤,乌梅丸等还是很有效的. 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第十讲 四逆汤类方的临床应用

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2148 次浏览 • 2016-01-25 22:10 • 来自相关话题

第十讲 四逆汤类方的临床应用      四逆汤类方指以下两类:     1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。     2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。    ...查看全部
第十讲 四逆汤类方的临床应用 
    四逆汤类方指以下两类: 
   1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。 
   2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。 
     
[回阳救逆类方]: 
一、四逆汤: 
    生附子、干姜、甘草。 
   《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子,起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外,为干姜炮附子同用以温脾散寒,温里祛寒。 
  四逆汤适应症: 
    1.畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴),手足厥冷,四肢痛。-肾阳虚衰,肌肤四末失温,阳不摄阴。 
    2.下利清谷,自利而渴,吐利不止,内拘急(腹痛)。 
    下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷,拉不消化的食物。……肾阳虚衰,火(命门火)不暖土,腐熟无权。自利不渴者属太阴-寒湿下注,升降紊乱,无伤津,与热痢相区别;自利而渴者属少阴-肾阳虚衰,气化失司,津液不化,见喜热饮而不多饮。(提示:结石并非均用利湿通淋,阳气虚衰,津液不化亦可结成结石,并郁而化热。其根本问题是寒湿,王永炎肾结石,通阳法-附子10g肉桂20g。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主,不是以呕吐,肾阳虚衰阴寒内凝-腰痛。小便利-清长-阳虚不能摄阴,重则尿比重下降;小便不利-少-阳虚气化失司。 
    3、精神症状 
    (1).但欲寐-精神萎靡不振,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清。 
    (2).燥烦-肢体燥扰不宁。 
    燥烦的病机 
a.阴精阳气虚衰,心神精神失养。 
b.真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜-肢体躁动不宁的表现,而不自知,甚则撮空理线,循衣摸床,均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病,休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦,如大青龙汤阳热扰心,大承气汤实热扰心,栀子豉汤无形郁热。 
    4、脉象: 
    脉沉(轻者)-脉微细,微者,薄也,浮中沉取衡量-阳气不足脉气无力;细者小也,阴血不足,脉气无力。少阴病:阴阳虚衰,又以肾阳虚衰为主者,具有全身性正气衰微的表现。再重-脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热-虚阳外浮,不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。 
二、通脉四逆汤: 
    前症-畏寒蜷卧+身热反不恶寒-阴盛格阳。 
    病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(011)-阳虚阴盛。有畏寒发热-四逆汤,无畏寒+身热反不近衣者-本方。例:再障(易出血)病人,宋孝志,饮冷水实验,身厚衣,畏寒蜷卧,身大热反不欲近衣。用炮附子20g干姜15g红参10g炙甘草6g即四逆加人参汤。每天降低半度退热。 
    兼其人面色赤-白通汤症,为阴寒盛于内,戴阳于上,与阳明经缘缘面赤不同,颧部浮红如妆。-葱白为主药,附子干姜-破阴回阳,交通上下。(314)(315) 
    可能见格拒。下利不止,厥逆无脉,干呕烦者-寒症用热药,药量不足而格拒。加人尿(童便),猪胆汁。人尿止血止吐,抗休克,可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有2用1.引阳入阴,防格拒,反佐。2.滋阴生津,纠正水电平衡 “ 人尿是天然的生理盐水 ” (刘老语)。 
  
三、四逆加人参汤: 
   (385)恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。 
    恶寒,伴脉浮表证,伴脉微-肾阳虚衰,表阳不足,温煦失司。畏寒后世才有,即指此现象。下利-肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,。亡血-泛指阴液,下利耗伤阴液,阴液枯竭,利无可利。本方益气生津,以生津液为主。(前述,汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液,中人参益气为主,具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向,参脉生脉,有些升压药,用上撤不下来,血压维持偏低,四末厥冷,久可能致DIC,配合口服、静点协同西药升压保持稳定,助撤药。 
四、干姜附子汤: 
   下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(061) 
    表证兼里实应先解表后攻下,汗下失序,伤及肾阳,肾阳虚衰而烦躁,应是燥烦(四肢躁动不宁,而不自知,重则撮空理线,循衣摸床,为真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜,见此症)古人称 “ 阴盛则躁 ” 。与之相对为 “ 阳盛则烦 ” ,如太阳病,寒邪闭表,邪郁化热,阳热扰心的大青龙汤症;热扰胸膈的栀子豉汤症;白虎汤的大烦渴不解;大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心,心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴,除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出,经各种病历分析,未见导致发热的原因,认为是药源性,停所有抗生素后T下降。)昼日-自然界阳气盛,助体内弱阳,可与阴邪相争;夜-阳气衰微,难与之相争。脉沉微-真阳衰微,一锤定音。身无大热-鉴别诊断,身大热反欲得衣者,热在皮肤寒在骨髓也,为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。 
    干姜附子汤治疗:联系以下几条:太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(038)伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(039)?桂枝二越婢汤 28,23指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同,联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较,甘缓-药物作用温和,药效时间延长。顿服,救急,不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓: 
  
调胃承气汤 大承气汤 小承气汤     
泻热为主 即泻热又通便 通便为主     
+甘草     
    只有硝黄则直下肠道。+甘草,作用温和时间延长,将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸,水热互结胸膈,如柔痉状,迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪,故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤:水饮胸膈,三药直下胃肠,作用猛烈,很难除胸膈悬饮,十枣为名,驾驭诸药,缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。 
[温里祛寒方]: 
  
一、真武汤,见前治水诸方。 
二、附子汤, 
   上方(芍姜苓术附),本方(芍参苓术附)。参+附 提高了补元气,温阳利水作用。 
   1.功效:温阳益气,祛寒湿,治身痛。 
   少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304)  
   少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305) 
   归纳附子汤适应症,见两痛两寒。两痛-身体痛,骨节痛;两寒-手足寒,背恶寒。两痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节;两寒为肾阳虚衰,四末失温,背阳补充(背为阳)。脉沉,鉴别太阳表证,寒邪闭表者。脉沉,沉为在里,阳虚鼓动无力,除外了伤寒表实,寒邪闭表。阳明胃热弥漫,津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒,时时恶风。鉴别之,言口中和(口不苦,不燥,不渴)。主症,主脉,所有鉴别诊断,(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗,扶阳气,祛寒湿。可灸,如太溪,气海,关元,命门。 
   2.附子汤适应症: 
   a.寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚,浮肿,小便不利,怕风,体倦乏力)四肢痛为主+桂枝走四肢,腰腿痛为主+川断,牛膝,寄生。 
   b.治嗜睡,整日昏沉,吃饭掉筷子,走路跌倒。脉沉迟,甚不语不食,闭目倦卧。温阳祛寒湿,醒神窍,+炙芪,仙茅,仙灵脾振奋阳气。 
三、理中汤 
   (?将本方归入四逆汤类方,因:从药物组成接近;自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)归于四逆汤;自称张仲景的46代孙张少祖保存的12版《桂林古本伤寒论》277条云:宜服理中四逆辈。) 
    组成: 
    人参干姜白术甘草各三两,一次各一两。 
    各15g一次。丸剂,各等分,研成细粉,炼蜜为丸。今早晚各一丸,量太小。霍乱病篇云:日三四夜二服,腹中未热,增至三四丸,所以可能一天8~10丸。然不及汤,所以临床用理中丸,附子理中丸剂量要足够大。 
    五处理中丸适应症: 
    1、伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159) 
   (印会河,50年代,撰文据此说仲景辨证不精,以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员,印老至死对此耿耿于怀。) 
    郝认为此误,此处为仲景用此种行文手法列举治利四法: 
a.泻心汤-燮理升降法,在上:或呕或心烦…在下:或肠鸣下利。 
b.理中汤-温中补虚法,治脾阳不足,寒湿下利。 
c.赤石脂禹余粮汤-涩肠固脱法。 
d.五苓散-利小便实大便法。(此处未举方名,在霍乱病篇举方名了)。 
    印老《新编内科学》-倾向辨病论治,见病名即用药。太阴病提纲证: 
    2、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273) 
    脾阳脾气虚,运化失司,寒湿内盛升降紊乱。-基本病机,脾虚寒。主症两组: 
a.腹满,时腹自痛-寒湿之气凝滞气机,无有形湿邪痰阻,故时轻时重,喜温喜按,温按后缓解。腹满时减,减不足言。联系《金匮》腹满时减,复如故,此为寒,当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方 虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤,寒湿阻滞气机不畅,时轻时重,上午轻,下午和傍晚重,不喜按;理中汤-虚;大承气汤-实。 
b.吐食不下,自利益甚-寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解:#下利本身越拉越重-太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚(附子理中丸)→更重少阴下利,四逆汤。#呕吐利-后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主,应责之以胃寒,利重,责之脾虚。# 
    3、吐,食不下,均伴随下利→越伤脾阳,他症更重。(举烛-衍文)自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277) 
    此条为何不说××汤主之?因为里虚寒证有轻重之别:轻用理中汤,重四逆汤,甚至通脉四逆汤。自利:脾阳脾气虚,升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷,完谷不化,肾阳虚衰,气化失司可见渴。 
    4、霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386) 
    霍乱:霍-突然,乱-逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征,下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初,见吐利-寒湿盛就是太阴病-也可叫霍乱。 
    5、大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396) 
    差念chài,老中医不正式念cu ō 《方言》差间知,愈也,当病愈解。间非不间歇,三者均指病愈。以知为度。胸上有寒-即胸上有寒饮,脾肺两太阴虚寒,饮邪不化。本方温化寒饮。 
    吴茱萸汤《伤》见三条: 
    食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。(243)-阳明胃家虚寒,受纳无权。 
    少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309) -胃寒气逆剧烈呕吐,造成气机升降紊乱。 
    干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)-胃寒气逆,清稀涎沫唾液分泌过多。头痛-厥阴肝寒上扰清窍。 
    区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒-吴茱萸汤,肝胃虚寒,寒饮不化;脾寒-理中丸,两太阴虚寒,寒饮不化。(提示:唾液古美其名为金津玉液,上池之水或神池之水。传统健身法,吞津口腔操,轻叩齿36次,舌搅36次-刺激唾液腺,分三小口,带声引入丹田。具养阴,灌溉四肢荣润面容,轻身不老,促进消化液分泌,胃肠气机调畅,吸收好。紧张者口干,唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。)服汤如食顷,啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用,《伤寒》见三方以粥助药力:×桂枝汤热粥助药力外散;×理中汤丸粥助药力内温;×三物白散,寒邪痰水互结,寒实结胸,见吐利,热粥助药力辛热之性,助排邪,因为诸药毒性太大不可妄加量,利过不止,饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少,用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤,补助正气,非助药力) 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第九讲 治痞诸方的应用

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2191 次浏览 • 2016-01-25 22:07 • 来自相关话题

第九讲  治痞诸方的应用      概述:      心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。      包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞 ...查看全部
第九讲  治痞诸方的应用 
    概述: 
    心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。 
    包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证;桂枝人参汤证(163);十枣汤(152);大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤:人参汤(理中汤)+桂枝:脾虚寒下利兼太阳表证,可兼见心下痞(或见症);十枣汤证:水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症:1.少阳不利兼阳明里实;2.胆腑热实证(前述)三大症:呕不止,心下急,郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤;旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。 
    痞证的成因:中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机:中焦-脾升胃降为半上半下之枢-关系到心火肾水相交,肝气生发,肺气肃降,主调气机上下。中焦脾胃对人体气机,水火有主动的调控作用,此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入,为半表半里之枢。 
    在1.胃气虚,2.邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰);十枣汤(胸中水饮);桂枝人参汤(寒湿中阻);大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。 
   (提示:肝之疏泄为气向四周输布,如男女精经病,气机下降,肺-肃者,缩也-内收,下降。对五行气的运动的理解。五行-五材,天生五材,民毕用之。行,人之步趋也(运行,运动)汉《白虎通》:五行谓金木水火土,…言行之,欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒: “ 天地之气,合二为一,分为阴阳,列为四时,判为五行,五行者,所行不同(-气的运行不同。),比相生而间相胜也。 ” 中医认识事物的基本思想是 “ 仰观天文(太阳),俯察地理(昼夜),中知人事 ” -研究化育人类的大自然。昼,温暖明亮-阳;夜-寒冷黑暗-阴。天气-太阳光和热,地气-地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律,28天月经期,四季节律(脉春弦...)大自然的节律;人身的元素与自然大海相同,阴阳-气的性质,脏腑运动升降出入,收缩舒张.五行-气的运动.北斗七星的周年视运动.春,展放-木代之(植物向四周送营养);夏上升-火代之;秋,内收-金代之.冬,潜降-水代之. 
  
木 火 土 金 水     
←↑→ 
 ↓ ↑ 平稳过渡 →↓← 
 ↑ ↓   
阳 ---―――――――――――― 过渡 ――――――――――――― 阴 五行相生相克.-生克制化-化育了万紫千红的世界.年轮树木,牙齿,贝壳,五行山,跳出三界外,不在五行中.无不打上了自然界阴阳的烙印.五行-五脏,如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能.真正化育生命的是自然界的规律,是气是道,不是具体的器.自然界本来什么都没有,无中生有.看得见的器是形而下的,是不能化生生命的.红色-红纸洞房;灵堂孝服-黑白二色,气内收.借土补土(偏爱黄色者-脾虚?)音乐-心理乐感;古典音乐-补,迪斯科-泻. 
  
角3 徵5 宫1 商2 羽6     
木 火,利上升 土 金,利气内收 水   
   
酸 苦(降) 辛(散)     
木(展放) 火(炎上) 金(收)   
   《内经》五行,五运阴阳者,天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本,本于阴阳。《伤寒论》天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生,高等教育出版社。 
一、半夏泻心汤: 
   (一)组成方义:小柴胡汤-柴胡(定位变化和解,半上半下中焦气机,半表半里少阳气机)+黄连,用干姜代生姜。半夏干姜-辛温辛开散结。和胃降逆,化痰止呕。温脾散寒,止泻。芩连-苦降-泄满清上热。参草枣-甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。 上热下寒(中焦气机不畅,寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里,半上半下枢机) 
   (二)仲景用半夏泻心汤(149) 
    伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 
    战汗作解, 
    小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。误下后,中气虚斡旋失司,中焦枢机不利,气机痞塞,寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕;肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎,呕吐便溏,苔厚腻。兼寒邪干扰。 
    和大陷胸汤鉴别(水热互结,心下痛,按之石硬。)前者(心下痞,按之濡,无形邪气)。《内经》中满者,泻之于内,通畅中焦气机之壅滞。) 
   (三)现代用半夏泻心汤。 
    胃肠疾患,胃肠炎,神经性呕吐。溃疡病,消化不良《千金要方》吐泻寒甚+附子,口渴+天花粉,呕吐+陈皮,胃痛+当归。 
二.生姜泻心汤。 
    半夏泻心汤-干姜量为一两+四两生姜。共八味药。干姜(老姜,姜母)生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。 
    伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157) 
    干噫(饱食读ài=嗳,叹词念yì)食臭《说文解字》-气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣-水邪干扰,舌水滑,小便不利,轻度水肿。重则+茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。 
    现代应用: 
    消化系统,慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方,调理脾胃治肝炎。治肝癌,攻毒药难取效,养肝血效差。补脾土,从脾胃论肝病有前途。 
三.甘草泻心汤: 
    组成: 
    半夏泻心汤,甘草加至四两。赵开美本-甘草泻心汤无人参,六味药。《千金》》外台》《金匮•狐惑》均有参,有人认为一方二法。 
    本方-中气虚,斡旋失司,中焦疏机不利→心下痞硬的主症,下利日数十行谷不化。;胃气不降,脾气不升,客热(外来)上扰,胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚,但古人白虎加人参汤热更甚,为何用参呢?认为应有人参。 
    伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158) 
    “ 下利日数十行谷不化 ” 三方中最重。《金匮》狐惑病-白塞氏综合征。寒热错杂,虚实兼见者用之有效。郝案:一患用之无效,玉女煎略见效。 
    现代应用:胃肠炎,消化不良,溃疡,胰腺炎,免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染,常疲乏无力。) 
  
半夏泻心汤   中虚痰阻  呕恶,舌苔厚腻     
生姜泻心汤   兼水气。  可+苓 舌苔水滑,小便少,浮肿。     
甘草泻心汤   下利为主    
四.大黄黄连泻心汤: 
    组成: 
    大黄二两,黄连一两 2:1-泄热清热  
    心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154) 
    主症:濡同软字,上腹柔软-无形邪气,浮主热(重按滑数有力),关-中焦……无形邪热留扰中焦,壅滞中焦气机,未和有形产物相结。因未见上热下寒-胃气上逆的呕吐,心下痞,故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾,约十分钟左右,取大黄寒凉之气,以清中焦无形之热,薄其苦泻之味,防直下肠胃。大黄开水浸泡-清热解酒,10~15分钟煮泻下作用最好,煮30分以上,泻下作用下降,鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。 
    临床应用: 
   1.充血性或出血性疾病,如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮,取其泻热作用,且常用三黄(芩连大黄)同用,大黄化瘀止血。 
   2.血热造成的各类皮肤病:本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛;血热咽病咽痛;血热口腔,牙齿舌肿痛。 
   3.炎性胃肠病,如急性胃肠炎,痢疾-通因通用。有人不加辨证用大黄30g生甘草15g治痢疾,或捷效或留下久泻痢。 
五、附子泻心汤: 
    三黄加炮附子,附子温肾阳,三黄清中焦之热。 
    心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155) 
    心下痞-大黄黄连泻心汤;恶寒汗出-肾阳不足,表阳不固。寒热错杂(中焦有热,肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸-清热,炮附子10g水煮30分钟以上,破坏乌头碱,若30g以上必须煮1个小时。日本高压锅20分钟。 
    临床应用:寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用+攻补兼施,优于附子泻心汤,因加入人参甘草似理中汤。 
六、旋覆代赭汤  
    3次量,七味药:旋覆花三两,代赭石一两,一次量分别为15g,5g,与现代临床不同,化痰重镇降逆;半夏生姜,化痰降逆和胃消水;参草枣,补中气(同三泻心汤中补中药)。 
    作用:胃虚痰阻。 
    症见:心下痞硬,噫气不除-八个字。其中噫气不除-1.本症顽固久久不消除2.心下痞硬症不因噫气而消除-因为是有形痰浊阻滞,非纯气机阻滞。 
    前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者,故代赭石不可重用,否则重伤胃气,多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛,施今墨指出本药包煎上浮,药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》,噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止,而呃逆即哕,为膈肌痉挛,有节律。北京地区,嗳气、呃逆均名打嗝,应分清。哕,宋前指呃逆-膈肌痉挛;宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病,消化系统,神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆,膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第八讲 治水诸方的临床应用

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第八讲  治水诸方的临床应用     《伤寒论》中治水包括:  ①水气病:苓桂术(枣)甘汤。  ②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。  ③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤  ④泻水: ...查看全部
第八讲  治水诸方的临床应用 
   《伤寒论》中治水包括: 
①水气病:苓桂术(枣)甘汤。 
②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。 
③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤 
④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤 
⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。 
    关于水液代谢的名句:《内经》 “ 饮入于胃,游移经气……五经并行 ” 。 
   《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑: 
①肾阳虚衰 
②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。 
③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。 
④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 
一、苓桂枣甘汤(65): 
    发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。 
    成因:汗后。 
    以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水气上冲。 
    发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” :如平素心阳不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。 
    临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。 
    为何不用苓桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则,参见桂枝去芍药汤) 
    苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于: 
①心阳虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。 
②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。 
二、苓桂术甘汤 (苓桂剂的代表方)(67)  
    伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 
    -外感误治,心脾阳气被伤,下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。 
    心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。 
    头眩-水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,可用真武汤治疗。 
   《金匮》 “ 温药和之 ” ,苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术甘汤善后。 
    本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+宣肺平喘的其他药。 
    临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,水邪上逆者即可应用。 
三、苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤) 
    -中焦蓄水症。 
    苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作诸症。 
    提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)主症 
1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声; 
2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声(如囊裹水)。 
   鉴别: 
1.口渴 水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不渴。 
2.小便 膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦与小便排出无关,故小便利。 
   用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃液储留。  
   提示为何胃病易反复发作?胃气刚复,纳健后常饮食过度,故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 
四、桂枝去桂加茯苓白术汤: 
    服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停 
    为何会汗下之?因膀胱气化不利见下面症状: 
1. “ 头项强痛,翕翕发热,无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。 
2. “ 心下满微痛 ” ,误为里实用下法。 
    分析: “ 小便不利 ” 提示水饮内停,阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ;经气被郁见 “ 翕翕发热,无汗 ” ;水邪上犯阻滞中焦气机见 “ 心下满微痛 ” 。  
    后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气,苓桂同用化气行水。 
    个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ),苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝,助疏泄,促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者,常加白芍30g或更多,以利小便。陈慎吾:本方把握治水病,治低热3年,见小便不利,头项强痛,无汗,胃脘胀满,三剂见效。 
    上述诸方关系: 
    茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦); 
    苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚,水邪上犯)。 
五.真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。 
    芍药养肝助疏泄,利小便。  
   太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。 
   少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)-素体肾阳不足,从阴化寒,水邪上犯。 
    两条症状归纳如下: 
    a、四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿; 
    b、心下悸(水邪凌心); 
    c、咳(水邪犯肺); 
    d、吐利(水邪浸渍胃肠); 
    e、头眩(水邪上冒清阳); 
    f、身瞤动,振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉,苓桂术甘汤身为振振摇的变证); 
    g、小便不利\清长(肾阳虚衰,气化不利,固摄失司)。 
    临床应用: 
    1、治证属阳虚水泛的各类水肿,如肾、肝、心源性水肿。 
    2、心功能不全的终末期,洋地黄量不易掌握,加服本方几日后有↑心肌储备力的功效,↑心肌对洋地黄的耐受性。 
    3、咳喘水饮未尽,可用本方善后(前述)。 
    扩展治疗范围: 
                1、慢性胃肠炎的吐利-消化系统; 
                2、头眩-美尼尔等病; 
                3、振振欲擗地-帕金森氏综合征,美尼尔,小舞蹈病等,可试用。 
                4、心下悸-心脏; 
                5、咳-肺; 
                6、白带多,阳虚水寒下注。 
    
   (山西一老医,善用家传药粉施吐法治疗癫痫,患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之,是否可用镇吐药止吐,使药留胃中久些,定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐,患者不久即大汗淋漓,面色苍白,昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液,排泄毒素,同时带走了很多毒物,并非真有痰涎。提示,中医治病给邪以出路,镇吐则闭其出路,毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例,栝楼薤白白酒汤,用今白酒煎药,患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。) 
六.五苓散: 
    白术,泽泻,猪苓,茯苓,桂枝。 
    泽泻用量最多,桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕,一方寸匕药匙(2.3cm),本法便于吞咽,防止药粉末引起咳嗽。每服5~6g。白饮在此非补胃气,量少,米饭不补胃气?一点白饮无用。 
    功效:太阳蓄水霍乱。 
    成因有2个 
    1.太阳表证,表邪不解,循经入腑,膀胱气化不利。 
    2.太阳表证,抗邪于表,正气不足(膀胱气化机能低下者),饮水过多,水停下焦。 
    膀胱气化不利见: 
    1.津液不能输布上承:口渴,消渴(渴而多饮饮不解渴),渴欲饮水。 
    2.排出废水功能下降见:小便不利(小便少,非涩痛不利)。 五苓散症非癃闭,组织间隙水液停滞。如流行性出血热,病毒细菌抑制肾功能一时不全,一二日可改善。 
    3.少腹苦里急。 
    4.心下痞:下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机(兼证) 
    5.渴欲饮水,水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证) 
    6.表证:脉浮/浮数,身微热。(兼证)  
    本方外疏内利,表里两解。 
    郝案:小儿脑积水,长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小,服用半年~1年。用于轻症,其中一例已上中学。重症需手术,甚死亡。 
七、猪苓汤: 
    清热利水育阴。 
   《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。 误下后,伤下焦之阴,水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺,外邪从阳化热,热与水结-阴虚水热互结。 
    见三个主症: 
    1.小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤,尿道热痛-水热互结,水湿下泄。 
    2.渴欲饮水-水热互结,津液不化,阴虚津乏。 
    3.心烦不得眠-阴虚阳亢,心肾不交。 
    或见证: 
    1、水热邪气犯肺-或渴; 
    2、犯胃肠-或呕或利。 
    3、水热互结,阴虚有热-发热(浮脉又主热,前述)。 
    本方加减: 
    1、血尿或镜下红血球,+三七、白茅根30g、仙鹤草。 
    2、wbc,脓血球多+清热解毒:公英地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤)

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第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤)  一、组成方义:      知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合       以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。      换算:一次量知母30 ...查看全部
第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤) 
一、组成方义: 
    知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合  
    以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。 
    换算:一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g 辛寒清热代表方。 
    石膏……辛甘大寒;知母……润-生津液,合用清热而不伤津。粳米,甘草补中气护胃气,防寒凉伤阳。(粳米:旱稻-无利尿作用;大米:水稻-有利尿作用。二者均补中气。俗谚云:吃稻米尿〔念su ī 〕多,烧稻米灰多。扩展:机乎所有利尿药都长在水多潮湿地,其不腐烂而能生长,因为有抗水作用,我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米,利尿伤津,不宜。 
二、仲景用白虎汤。三条 
    1、(176)伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。《桂林古本•伤寒杂病论》为:此表无寒,里有热……。 “ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌, “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮,浮主热,里有热鼓动气血,气盛血壅,而浮。-在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。 
    2、(250)伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ,此为白虎加人参汤的脉证。)厥-邪热内伏,使阳气内郁造成的,《伤寒论》名之热厥,即先热后厥,见厥而热不退。有发热又四肢厥冷,不能辨其是①热厥②真阳衰微,阴盛格阳,需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄,小便短赤,大便干燥。且 “ 厥深者,热亦深,厥微者,热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻,清热多效。成人多感染中毒性休克,应重视。)里热未成实,白虎汤证。成实者: “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤,通过清里热,通畅气机,改善机体功能,治疗休克。②见脉微细,但欲寐。 
    3、(219)三阳合病,腹满,身重难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。+自汗出,以阳明热症为主。腹满-热邪壅滞阳明经脉,气不利则满,血不利则痛。身重-论中多归于热病,为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞,身重是经脉气机不畅之象,如(6),伤阴热甚者如(219)。后世多归于湿热。 “ 口不仁,面垢 ” -阳明病邪热充斥内外,面部失于荣养。 “ 谵语 ” -阳明经上达心,上扰心神。 “ 遗尿 ” -热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗:汗出如油,粘而不流,临终者,汗久留不走。里热迫津之汗:濈然汗出,汗如流水不断。用清法&下法的关键是:全身毒热+大便情况综合判断。 
     4、使用禁忌: 
    (1)(170):脉浮发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。 
    (2)后世总结 “ 无汗不可用白虎,有汗不可用麻黄。 ” 无汗说明表有寒,白虎易冰覆寒邪。 
总结:以下四方之间的关系,对发热者怎样把握。 
            麻黄汤          大青龙汤                                     麻杏石甘汤    白虎汤     
 1、证候                    寒邪闭表里热,                               烦躁          邪热壅肺      
            纯表寒          表寒>里热                                    里热>表寒     纯里热     
 2、用药    只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏(鸡子大,古为柴鸡子,小于今日鸡蛋) 石膏>麻黄     只用石膏   
            由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段 
如肺炎的演变:发热初起-麻黄汤,肺炎早期未实变-大青龙汤→汗出而喘-麻杏石甘汤,白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)→承气汤证(有报道) 
三、仲景用白虎加人参汤 
   白虎汤+人参。人参-益气生津。〔仲景用的人参,据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹),而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津,介于西洋参,人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕 
    共5条原文。(26)(168)(169)(170)(222)综合此五条见下面症候: 
   1.发热:(168)热结在里(热源在里),表里俱热(弥散周身,充斥内外)。比较大承气,调味承气,小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(169)无大热-热郁于里,未结实,心烦(里热甚,热扰心神)。 
   2.汗出:(26)大汗出后。阳明病法(理)多汗。 
   3.脉:(26)脉洪大,似宽阔的河水来势猛,来盛去衰,表示邪盛于顶峰,正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。 
   4.渴:五条均提到了渴,(26)大烦渴不解;(168)大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(169)口燥渴。(170)渴欲饮水。(222)渴欲饮水,口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重,热甚伤津,内有所缺,必外有所求-引水自救,而热盛耗气,气不化津,故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。 
     综上,渴,汗,发热,脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。 
   5.其他临床表现:时时恶风,背微恶寒。 
    病机:汗出汗孔开张,不胜风袭;热盛耗气,气不固表。-提示正衰的临床特征。 
    禁忌:同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后,立秋前乃可服,立秋后不可服,正月二三月亦不可服之,与之呕吐腹痛,……得之则腹痛而利,温之当愈。是谁的话?-提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性,冬日室温高亦可吃西瓜,冬日若见此症亦可用。) 
四、白虎汤,白虎加人参汤的现代应用。 
    (一)、感染性和传染性疾病。 
    1、湿热外感,张錫纯用本方+连翘。 
    2、中暑,麻疹,痘疹,斑疹之热毒盛者,乙脑等白虎汤加板兰根,大青叶,竹茹。必要时加银翘散。发热重+芩连清热,再重…白虎汤+承气汤。 
    3、肺炎(双球菌感染,耐药不敏感),中毒性肺炎:白虎汤+犀角(水牛角),生地,丹皮,菖蒲,连翘,也可用于儿童急性支气管肺炎。 
    4、急性风湿热:白虎汤+桂枝,苍术,表现在关节痛,心慌心悸的心脏病亦可。 
    5、疟疾热多寒少:白虎汤+何人饮(首乌,人参,苡仁米,当归,常山,陈皮,神曲)。 
    6、化脓性脑膜炎:白虎汤+公英,地丁。 
    7、流感:见白虎汤证(高热汗出)白虎汤+连翘,葛根,桑皮,瓜蒌仁。 
    8、流行性出血热:白虎汤+生地,玄参,连翘,板兰根。 
    提示:反对中药过渡提纯,中医研究院-青蒿素抗疟原虫的研究,后抗青蒿素疟原虫的研究;58年痢疾大流行:原三棵针提取的黄连素无效,黄连却有效。-中药提炼太纯,效果反而越差。 
   (二)杂病: 
    1、糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁,用白虎加人参汤治胃热津气两伤,服两个月血糖下降至正常。 
    2、郝用白虎汤类方治糖尿病,神经性多饮多尿症,尿崩症(效差,垂体病变?),高血压。 
    3、糖尿病可白虎汤+六味地黄丸,益胃汤,生脉饮-胃热津气两伤,以口渴为主症者。 
五、竹叶石膏汤: 
    白虎汤+人参汤去知母+竹叶,半夏,麦冬。 
    清热力<白虎加人参汤,养阴和胃作用↑-用于热病后期,形气两伤,余热在胃。(397)伤寒解后,虚羸(形伤)少气(气伤),气逆欲吐(余热在胃),不闻荤腥。清余热育气阴,和胃降逆。 
    应用:消渴(中消,渴而能饮),神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏+生地,知母,天花粉,五味子),牙龈肿痛,胃热盛者(除外龋齿,感染,牙周炎)。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第六讲 桂枝汤类方的临床应用

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2207 次浏览 • 2016-01-25 22:02 • 来自相关话题

        第六讲 桂枝汤类方的临床应用  一、桂枝汤  (一)组成方义:      桂枝15g  芍药15g  生姜15g  甘草10g  大枣4枚。      1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大 ...查看全部
        第六讲 桂枝汤类方的临床应用 
一、桂枝汤 
(一)组成方义: 
    桂枝15g  芍药15g  生姜15g  甘草10g  大枣4枚。 
    1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。  
    分三服 四药来源于食疗  
    方义:桂姜辛甘化阳,辛温散寒,解表祛邪。芍草枣酸甘化阴,芍药养血敛汗,和营,加甘草大枣,酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调,营卫相调。调和脾胃,营卫。 “ 此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之第一方,凡中风伤寒杂病,脉弱汗自出而表不解者,咸得而补之 ” -柯韵伯。 “ 外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。 ” 
(二)仲景用桂枝汤(仅限于《伤寒论》不包括《金匮》) 
    1、治太阳中风(2、12、95) 
    病机:风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。发热-卫强-卫阳因抗邪出现病理性亢盛,浮盛于外的表现。卫阳被伤,卫外失司,风主疏泄,营阴外越故见汗出,汗出伤营-营弱。 
    主症:发热、汗出、恶风。浮缓:非指节律、指脉形,松弛柔软和紧相对而言。(风寒,阴邪,脉管紧张。中风,阳邪,脉管松弛,营阴伤软弱)  
    兼证:鼻鸣(肺窍不利),干呕(正气抗邪于表,不能顾护于里,里气失和升降失调,见:食欲不振,不大便…) 
    提示:外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物,正气卫外抗邪消食难以兼顾。 
    2、凡太阳病,只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(43)-只辨证不辨病(中风或伤寒),对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。 
    3、太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164),即使表症是无汗的也用桂枝汤,因为麻黄汤纯辛温,伤阴、助实热。 
    4、太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里,里气恢复后表随之解,不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复,不受纯辛温。 
    5、太阳病,汗下后,正气受挫,表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15) 
    6、非外感性营卫失和(53、54)病常自汗出,脏无他病,时发热自汗出而不愈者,卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。 无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症,似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈,即发作前1~1.5h服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。 
    7、阳明中风,阳明经表证的证候类型。 
    阳明经表证  
a.葛根汤(前述) 
b.无汗-麻黄汤  
c.有汗-桂枝汤。 
    共见症: “ 额头疼 ” 。另见 “ 脉迟 ” , “ 微恶寒 ” (234、189、190) 
    提示:桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。 
    8、太阴中风、四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实),为欲愈。(274)-参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚,顶多用桂枝人参汤。太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(276) 
    9、身痛。霍乱证:霍乱止而身痛不休者,用桂枝汤小和之。(387) 
(三)桂枝汤的使用禁忌(共五点)  
    1、典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)。所谓单纯,指不合并(1).前述表证兼里实热,先解表,可用桂枝汤。(2).前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤,芍药酸收。 
    2、酒客病。(17) 酒客,后世2种理解:(1).长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。因辛甘温,甘助湿,温生热。可去甘味+芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩兰等。(2).饮酒过度造成湿热内盛,阻滞营卫气血,气血失和-见周身酸懒不适头痛,发(烘)热汗出,怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证:a.饮酒史 b.舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔) c.胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数,大便粘腻不爽。 
    3、吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰: “ 桂枝下咽,阳盛则毙(内热);承气入胃,阴盛以亡(阳虚)。 ” 临床可用他药兼制,如,桂枝汤治痹证,桂枝可用30g+胡黄连制之。 
    以上2、3条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。 
    4、阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。 
    5、汗吐下后,表证已发生变化者。(15、16) 
(四)仲景关于桂枝汤的加减应用。 
    1、桂枝加桂汤(117)火针,粗似车条,治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多+受惊恐怯,致心阳虚,下焦寒气上冲,发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止。(受凉易发,舌淡,苔薄白)豚:指小猪,五行属 “ 水畜 ” 。3类病因(《伤寒》《金匮》)a.心阳虚,下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;b.心(脾)阳虚,下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起头面轻度浮肿,晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者,苓桂枣甘汤;无脐下悸动者,苓桂术甘汤。c.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。红肿热痛为何用灸法?郝按:只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。 
    2、桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者,属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利,病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪,气血失和。太阴中风-桂枝汤。)+芍-养血柔筋,和里缓急。经脉受邪,气血失和后发展:1.虚:气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。(阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。)2.实:气滞血瘀,大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉)。提示:《伤寒论》中汤证相对偶统一:如,麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);小青龙,大青龙汤;桂枝+芍药,桂枝+芍+大黄;小柴胡,柴桂汤…。现代应用:肠痉挛,肠淋巴结炎。280条-宜减之。脾阳虚,中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑,不见便、利。不同于理中汤。)对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。 
    3、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证), “ 脉迟,血少故也 ” (营卫不足,气血失养。) “ 不荣则痛,失养则痛,虚则痛 ” 不通则痛-郭士奇;失养则痛-任应秋。二者互为因果。方义:芍,养血;人参,补气;生姜,引药达表。刘渡舟,治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效,汗出。 
    4、桂枝加附子汤(20)恶风-阳虚,肌肤失温。小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足(两虚)。四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。 治法:解肌祛风,固阳以摄阴。 “ 有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。 ” 后世演变为 “ 有形之血不能速生,无形之气所当急固。 ” 提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。 
    5、桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本,北京三本均有钩挑。几几,jǐ.成无己《注解伤寒论》作  sh ū 。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为,短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为緊,古作qi ā n。緊与几通假。原则:或同本以互证,或别本以见义。《说文》连绵词,无定字。功效:太阳经脉邪气盛,经脉不利。寒邪,应无汗,反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。加葛根,a.疏通经脉邪气,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起阴气,滋润经脉。郝案例:怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜枣可不用),+鸡血藤30g。止痛不效可+祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如,威灵仙30g,秦艽10g,姜黄(上肢),等。 
桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条:喘家新感中风,引发宿喘,以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。43条:太阳病,下之微喘者,主之。新感中风,误下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。(郝按:手太阴肺为何未放在太阴病篇?认为:六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床,是臆测。)适应症:风邪袭表,继而风邪壅肺。区别于a.麻黄汤-寒邪闭表,无汗而喘;b.麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘;c.小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。 
    6、桂枝去芍药汤(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。病机:胸阳心阳不振,表邪内陷胸中(虚性代偿,如上楼喘促)。去芍,纯辛甘化阳,温振胸阳,祛邪达表。无自汗出,失去芍药治疗作用,且芍酸敛阴柔,壅遏气机,不利胸中气机畅达。提示:仲景二个用药原则①凡脐下悸,脐上悸,均不用术(如,苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术)。②凡胸满,均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛,活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。 
    7、桂枝去芍药加附子汤.(22)若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之.许多版本作"脉微恶寒"解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成.桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓,病窦综合征者(中医认为是心阳不足,胸阳不振者),多用麻黄,细辛(可达30g). 
    8、当归四逆汤(351)手足厥寒,脉细欲绝者,主之.血虚寒厥.桂枝汤-姜+倍大枣,+归养血,+细辛通经散寒止痛,通草(即木通,注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题).美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤(养血通络).当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚,冷,痛.如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防,特别对周围循环不好者如南方人,未发及未破者可改善微循环,内服加泡手,郝妻35年未复发);雷诺氏征:冷痛,肢端动脉痉挛症,有人有效. 
    9、其他:桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第一类辛甘化阳者如下: 
    (1)桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.冒词源在"冂"部,<说文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作为①遮盖,②头晕目眩讲.此二意,<伤寒论>均见,在此作①.阳明病篇的"喘冒不得卧"作②.桂枝四两(60g),甘草二两(30g).顿服,温补心阳急救.说明上为急重症.心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.(参考北京阜外医院经验.) 
    (2)桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗.逆,错用),下之(下:误用泻下),因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之.以方测证:心阳虚衰,心神浮越.温补心阳兼潜镇安神. 
    (3)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂:因惊而似狂.卧起不安:在似睡非睡时大叫而起,心神不能潜敛者.蜀漆:常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心,故加化痰药.区别:桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现,心主血脉失调.本方-心主神志功能异常(神经衰弱).桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误,从症候严重性讲:桂甘汤>桂甘龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 
桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下: 
    (4)芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方):(29)阴阳两虚表未解,先调补心阳.阳虚则厥,阴虚则脚挛急.<说文>脚,胫也.小腿.此指小腿腓肠肌痉挛.功效:酸甘化阴,养血荣筋,解痉止痛.解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心,肾,胃,胆,痛经),骨骼肌,支气管平滑肌痉挛,血管神经性头痛,带状疱疹后遗的疼痛.注意:血管扩张性头痛(充血性),效果不好.松解肌肉效优,甚至可致肌肉"软弱无力".<朱氏集验方>名"去杖汤",治脚弱无力,行步艰难.郝案:患者,受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,苏梗.自服60付,凡是关节疼痛无效,抽筋者有效. 
(五)桂枝汤加减衍化思路及后世方例. 
1.解肌和营卫: 
    <金匮>栝楼桂枝汤:+天花粉. 
    桂枝加附子汤:固阳摄阴. 
    后世如: 
    <皇汉医学>桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛.原书:咽痛,咽部有粘痰难以咯出. 
    <世医得效方>桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛.后世治荨麻疹(夜重受风发作重)+蝉衣,防风,荆芥祛风止痒.有时可见效. 
    余根初<伤寒论>桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛,胸脘痞闷. 
    <医学衷中参西录>加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳+黄芪补气,防风温散,知母黄芪温性. 
    治过敏性鼻炎方:1978年<新中医>寒风刺激-桂枝汤+甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气,防风6g散,一收一散,辛荑10g只要无舌红,咽痛有效.见黄浊涕者加鹅不食草10g(鼻炎专药) 
2.祛寒利血脉 
    桂枝,生姜,甘草-辛甘化阳,祛寒疏络。芍药,甘草-酸甘化阴,养血活血。当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤:桂枝汤-甘草+黄芪,用于血痹,肌肤不仁,游走性疼痛。有益气和营,通阳行痹的功效。郝案:多次注射预防乙肝疫苗,引起周身疼痛,开始用新加汤无效,后动则气促,考虑气虚,用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤:桂枝汤-枣+麻黄,白术,知母,附子,防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹,邪气初化热见全身关节肿痛,肿处灼热,形体消瘦,头眩短气温温欲吐。。以温散+清热,通阳行痹,祛风胜湿,养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤+当归+干地黄+蒲黄),祛寒利血脉,用于产后虚弱,血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用,故以之加减可治疗冻疮,落枕,肩周炎,坐骨神经痛等。 
3.化气调阴阳。 
    辛甘化阳+酸甘化阴=调气血,阴阳,脾胃,营卫作用。用于多种内伤病,如前述的桂枝加大黄汤,桂枝去芍药汤等。炙甘草汤=桂枝汤-芍药+人参,生地,麻子仁,麦冬,阿胶……气血双补,阴阳双调,通阳续脉,养血补心,用于伤寒脉结代,心动悸的气血不足,心神失养症。黄芪建中汤的温中补气,和里缓急之力胜于小建中汤,用于 “ 虚劳里急,诸不足 ” 。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤+当归,有温中补血,缓急止痛的作用,用于产后虚弱,腹中疼痛,呼吸少气或小腹拘急,痛引腹背。 
4.温阳祛阴邪,强调辛甘化阳,如桂枝甘草汤。 
5.养血柔筋脉,强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方),如芍药甘草汤。 
(六)桂枝汤的双向调节作用。 
    双向调节现象: 
    1.对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒,及肝经循行部位冷痛)。 
    2.对汗液。 
    3.对心率。发热病人心率快,减慢心率。桂枝甘草汤证,桂枝去芍药汤证的脉促胸闷,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。 
    4.对血压:黄芪建中汤(助心阳,补脾胃),可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩,劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度,心脾受伤,痰浊不运而上扰的血压高,可用黄芪建中汤+龙牡或和温胆汤。 中医重调功能,西医重去病因。郝案:用莪术,白术等软坚散结,保护脾胃法治疗肝癌,未用白花蛇舌草等。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用

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第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用      三承气汤        全身热盛之证      阳明腑实证- 腹部实证表现     阳明证,抓住以下症:身热,汗不出,不恶寒反恶热。     热结在里,表 ...查看全部
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 
    三承气汤   
    全身热盛之证 
    阳明腑实证- 腹部实证表现 
   阳明证,抓住以下症:身热,汗不出,不恶寒反恶热。 
   热结在里,表里俱热-白虎加人参汤。 
   蒸蒸发热,里热炽盛的样子。大承气汤:日晡所发潮热。日晡:申时之别称,为3~5pm。所:不定指代词。-热邪与阳明实邪相结内敛之时见。 
    白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。 
    小承气汤主在内实故热型不典型(非主要症)。出汗:热迫津液。全身症为主-调胃承气汤;腹部症为主-小承气汤;二者俱重-大承气汤.中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实,应+全身毒热症候(三承气有层次不同)。 
   (提示:实验:干姜附子汤对离体蛙心灌注-药效持续时间短,起效快,心肌收缩频率幅度↑↑↑,但随后心肌功能衰竭;四逆汤(干姜附子汤+甘草)反之.有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓,药效时间延长,故后世温病学泄热用三承气+草-和缓泄热 
    阳明经别  “ 上通于心 ” ,故见神志异常;太阳经别 “ 当心入散 ” ,故见发狂。 
心烦重症的心中懊憹,伤寒论中凡4证:大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。 
   迫津外越-多汗(外周血管扩张) 
燥热  迫津下泄-下利清水、色纯青   人的体质不同,不可能并见。 
   迫津偏渗-小便数(内脏血管扩张) 
   外邪-正气抗邪于表-不能顾护于里,里气相对不足故见:纳差(受纳运化失司);不大便(胃不能降浊);腹泻(清气不升?) 
    其小便清者,知不在里,仍在表也。(《医宗金鉴•伤寒心法要诀》:小便数多知便硬,无苦数少是津还.203条:今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也. 
一、三承气汤应用: 
1、传染性或感染性疾病,急性细菌性痢疾.eg:大黄30g 甘草15g(看病人体质);流行性出血热(见大承气汤证)脑膜炎,胆道系统病,腹膜炎. 
2、内科:肝昏迷,尿毒症,中风昏厥.中风急性期化痰通腑(夏、蒌、大黄、枳实),燥狂症、过敏性疾病. 
3、急腹症、单纯性肠梗阻(食物团、蛔虫团)、阑尾炎、胆石症、胰腺炎(可加疏通气机的柴胡剂). 
    提示:绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多,虽有阳明证不可下,造成肠穿孔,弥漫性腹膜炎.机理:加强肠壁蠕动,将肠内物压至肠外,加重腹腔感染.故穿孔禁用承气汤. 
4.其他:目赤,牙龈肿痛(阳明经所过),以泄热为主. 
二、大陷胸汤 
   组成:大黄、芒硝、甘遂-泄热逐水 甘遂末不溶于水,先煮大黄,另二药烊(冲).大黄煮10~15分钟-通便;泡-泄热. 
    适应症:水热互结于胸膈脘腹证候,见心下痛,按之石硬(局限性腹膜炎),脉沉紧./从心下至少腹硬满而痛不可近.(弥漫性腹膜炎).水热互结,郁热扰心-心中懊憹.阳热上蒸-但头汗出. 
    和大承气汤鉴别-腹肌不硬.和湿热发黄症-胁痛多见,心中懊憹,但头汗出,无腹膜刺激征.(肝炎多见) 
    第六医院:三二一胶囊:甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3~4个胶囊,2次/天 据大便情况,保持通畅. 治疗:胆道结石,肝总管结石.见寒战高热,上腹痛、黄疸,反复发作者-夏科氏综合征-大陷胸汤(见腹膜刺激征)或大柴胡汤(+金钱草、海金沙、鸡内金)更优.40例病人:轻者用三二一胶囊;重者用汤药-大黄9g芒硝9g甘遂3g(一次冲1.5g)结果:全部穿孔愈合(其中2例是胃癌;直径:1.5~2cm,也可促进腹膜包绕) 
   《伤寒论》有大黄的方子:15处。5处非/不归为泻下剂:大黄黄连汤(热痞)附子泻心汤(寒热痞)桂枝加大黄汤(气滞血瘀大实痛,活血化瘀)大柴胡汤(和解为主)柴胡加龙牡汤(邪热弥漫三阳,以少阳为主,兼清泻阳明)。10处:三承气汤、大陷胸汤&丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸-泻下剂。 
三、大陷胸丸的临床应用: 
    1、组成:大陷胸汤+葶苈子-泻肺、杏仁-宣肺。水热互结胸中(膈)-结于高位。故需药效时间长,作用温和。-加白蜜两合(↑药效时间及温和作用;不加甘草,因为有甘遂反药) 
    2、功效:泻下逐水,俊药缓攻。(提示:临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。) 
    3、仲景用大陷胸丸: 
    大结胸病位偏高者。症见:胸痛(水热互结胸膈);短气(邪气实,不用行气,因为正气虚)《论》省略此2症。 “ 项亦强,如柔痉状 ” -水热互结,颈部筋脉失养而拘急。结合临床,可能是胸膜炎。 
    4、现代用大陷胸丸 
    急性胸膜炎,(热象为主,疼痛严重-结胸;热象不明显,疼痛不严重-悬饮;有人认为可能是急性肺水肿,但咳吐大量粉红色泡沫样痰,原文未见) 
四、茵陈蒿汤: 
    1、组成:茵陈、栀子、大黄(↑↑茵栀退黄作用)三药为利胆退黄要药,清利三焦。 
    2、仲景用茵陈蒿汤:湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳;太阴主湿、升、运化。   
    阳明之热&太阴之湿-湿热相合-发黄a.热不得越,见身无汗,但头汗出(头为诸阳之会)b.湿不得泻,见小便不利(短赤)-湿热郁结,壅遏气机 
    热>湿-阳证-归于阳明;热(微)<湿-阴证-归于太阴.故郝万山认为:太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄,阳明病法多汗. 
    黄疸中医见胆黄说、脾黄(脾之本色外露)2说. 
    湿热郁遏气机见腹满;郁热扰心见心中懊憹. 
    3、郝万山谈茵陈蒿汤 
    用法:(1).腹泻者亦可用,三药必共用. 
          (2).重症一天服4次,一般2~3次. 
          (3).连续给药,直至黄疸消退,黄疸指数正常才可罢手. 
    谈变法:〈1〉.久服,对于湿热未尽,脾阳脾气虚,一天大便溏薄3次以上.用栀子柏皮汤-清热利湿,保中焦(+加甘草). 
            (2).对于又并发表症感冒,湿热仍未退者.用麻黄连轺赤小豆汤-内清湿热,外解表症.-表解后,黄疸仍在仍可用上二方.(栀柏、茵陈蒿) 
    4、现代用茵陈蒿汤:急性黄疸性肝炎. 
五 麻子仁丸: 
    1、组成:二仁、一芍、小承气. 
    2、适应症:脾约,见小便多,大便硬. 
    仲景解释:趺阳脉浮(胃有热)而涩(脾阴虚),浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则坚,其脾为约.理解:胃制约脾输布津液(1.布达全身;2.津液还入胃肠道) 
   (提示:浮主热:a.白虎汤,脉浮滑,表有寒,里有热.b.小陷胸汤_正在心下,脉浮滑.c.大黄黄连泻心汤-心下痞,按之濡,其脉关上浮.d.麻子仁丸。e.栀子豉汤?论中凡五处。此主热之浮脉,重按滑数有力.后世《濒湖脉学》不称之为浮.而主表之浮如水漂木.) 
    3、治法:清胃热,促进肠蠕动,增津液.内有热但无毒热,无腹部实证,所以不用芒硝. 
    4、现代应用麻子仁丸.常用成药:麻仁滋脾丸;麻仁润肠丸-老年、习惯性便秘.服法:早晚各一丸或先一天一丸,不知渐加并服一段时间.效果不一定理想,可配以按摩胃肠,饮食调节. 
六 桃核承气汤 
1、组成:桃仁、桂枝+调胃承气汤.其中桃仁:化瘀;桂枝:开血热之互结. 
2、功效:邪热化瘀开结. 
  (桂枝凡5用:1.桂枝汤&麻黄汤中解表-10g↑2.桂枝加桂汤-a.温补心阳b.降逆平冲 3.桂枝甘草汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,炙甘草汤等-温补心阳 4.桃核承气汤-开结气.5.黄连汤-交通上下,协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝1钱代薄荷,认为温可通,以疏调气机.) 
3、仲景用桃核承气汤: 
    太阳蓄血(太阳表邪入里化热,血热结于下焦.抵当汤他觉症重提示瘀>热;少腹急结,其人如狂,自觉症重,提示热>瘀)提示:热症,自觉症多重:如,随吃随吐,多胃热;热症下利,急迫.(为何下焦病变可见神志异常1.心主血,血分瘀热,上扰心神.2.从经别解释,足太阳经别当心入散.) 
4、现代应用: 
  (1).流行性出血热-见:泌尿系统微循环障碍,似蓄血症. 
  (2).其他见血热互结症者: 
                        a.泌尿系统感染  
                        b.闭经  
                        c.瘀血头痛. 
                         d.外伤瘀血  
                         e.精神情志病  
                         f.下肢静脉炎.  
   (3)、郝万山:治每于月经期周期性精神分裂症,胞宫蓄血症.(注意:一般经前用药,否则经量可能大大增加.) 
  
七 抵当汤: 
    1、组成:水蛭、虻虫、桃仁、大黄. 
   (提示:此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者.-海陆空立体作战,八面包围). 
   (以西瓜生于酷暑之季,而能滋阴清热解暑,附子生于荫翳之处而能温阳.讲中医对大自然的认识,朴素唯物主义观:"天覆地载,万物悉备".) 
    协和医院用一味水蛭研末装胶囊-治老年斑、抗老化。 
    2、仲景用抵当汤:太阳蓄血,血热互结,热敛瘀重-少腹硬满,有形瘀结.见精神症状:其人如狂或发狂.功效:破血逐瘀(中医方药中活血化瘀最强的方子.) 
    3、宋孝志:剧烈头痛,伴一侧偏盲(脑血管造影视神经通路上有血管瘤)服法:保证大便一天1~2次,稀软便,胶囊服.半年消失. 
八 抵当丸  
    太阳蓄血,但热微瘀缓. 
    症见:有热,少腹满.用丸-化瘀缓消。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第四讲 柴胡剂群的临床应用

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2620 次浏览 • 2016-01-25 21:46 • 来自相关话题

第四讲 柴胡剂群的临床应用      共七个方子,伤寒论方中应用最广  一、小柴胡汤的临床应用     (一)少阳病的特点:      病位:手足少阳经脉      成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑  ...查看全部
第四讲 柴胡剂群的临床应用 
    共七个方子,伤寒论方中应用最广 
一、小柴胡汤的临床应用 
   (一)少阳病的特点: 
    病位:手足少阳经脉 
    成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑 
     b.邪由它经传来, 太阳→少阳 
               厥阴→少阳 
               无阳明传少阳。∵阳明居中,主土也,…无所复传。 
    生理(三个角度) 
    ⑴经络 循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。 
         皮部,外内分别影响太阳、阳明。 
  ⑵腑 a.胆:藏精汁,寄相火,主疏泄 
       精汁排放贮藏有度 阳明可降(胃肠);太阴可升(脾) 
       相火(《内经》称一阳) 见下述阳气 
                   里气调和 
       主疏泄、决断→正常  情志调畅 否则默默不欲饮食… 
                   全身气机的调畅 
     b.三焦:水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。 焦:燔之近炭也。《内经》:三焦膀胱也,腠理毫毛其应。  
  ⑶阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出,不亢不烈。 
      太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里) ―― 少阳主枢 
      太阳主表 其气畏闭,发汗以启闭 
      阳明主里 其气畏亢,清下以平亢 
      少阳主枢 其气畏郁,和疏机解郁结 
    (二)少阳病的证候特点: 
⑴经腑同病 (与太阳,阳明经腑分开不同) 
⑵易化火,易气郁 (治要) 
⑶易生水,生痰,生饮 (与三焦气机失畅互为因果) 
⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和 
   (三)小柴胡汤的方义 
   1.组成 柴胡:  解经邪  针对  解郁   
                           针对   经腑同病 易气郁化火 
        黄芩:  清胆热      清火 辛散 助柴胡以解郁 
       生姜  化痰消饮去水  针对证候特点⑶  
       半夏  和胃,降逆止呕 针对证候特点⑷ 
       人参  半个 助少阳正气以祛邪 
       甘草  理中             小阳抗邪不力, 
       大枣  /四君 补太阴正气,防邪传太阴 邪气可入三阴之表-太阴 
   2.服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升 
    考据  
煮----药物加水后在火上加热煮沸的过程.  
煎----《方言》有汁而干谓之煎 (将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称 “ 空煮 ” 《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢=1分,4分=1两。但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。 
熬----火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。 
渍----浸泡。如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。                                 烊----把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。) 
   考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢:三泻心汤,旋覆代赭汤四方。 
   煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。 
     
   (四)仲景用小柴胡汤: 
     
1、少阳受邪,经腑不和 (第96、97、263、264、265、266、379条) 
a.经邪:目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。 
   满:水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用 “ 满 ” 。汉后作懑,再后悶,简化为闷 
   烦:胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦 ;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例:协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。名之 “ 胆心病 ” 。 
   胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。 
   柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚 三服1/3为一次量:如下:柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚  
   对于 “ 柴胡伤肝阴 ” :从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必用柴胡大量。柴胡解热用20~30g 解郁10g 升阳3~5g(例:补中益气汤); 如病人伴有肝阴不足:如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核,盆腔结核),王太医用鳖血拌柴胡 ―― 因人而异。 黑龙江解热用上量开;北京,柴胡20~30g余10g ―― 因地而异。 
b.腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎,清晨重 
  主症 咽干: 少阳郁火伤津(轻于阳明热症) 
     目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症,而目眩是自觉头晕目眩的腑症) 
     嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁,胃气失和。精神抑郁症。 
     心烦喜呕:少阳胆腑郁热,胃气不和(少阳病指标) 
     呕而发热:少阳胆腑郁热,胃气不和。邪入胆腑,少阳内寄相火,故为持续发热,伴呕吐,在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 
  主症 芩以清腑热,寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 
     舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 
     脉:弦细、沉紧(凡2见) 
       弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高 
       沉紧是由于长期精神抑郁紧张,气郁体内不外达 外症见面色无光,肘膝以下发凉 
  或见证:或渴(胆热伤津重),腹中痛(太阴脾弱不和,胆木克脾),心下悸,小便不利(三焦失畅,水邪内生,水气凌心),咳(水邪犯肺),身微热(太阳表气不和) 
     
2、三阳同病(99条)  
    身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满,少阳经气不利,手足温而渴(阳明有热)……三阳同病 ―― 小柴胡汤和解疏机,治同少阳。  《伤寒论》中三阳同病有2条:a.219条:阳明内热重-白虎汤;b.99条:太阳外邪,阳明内热均不重-小柴胡汤 
     
3、少阳不和,太阴脾虚(100条) 
    少阳阳脉涩,阴脉弦(沉弦),法当腹中急痛。 按:为火旺脾虚脉象。法,犹理也,义隔而通。肝木克脾土,先与小建中汤和里缓急, “ 虚人伤寒建其中 ” ,少阳症不瘥者,再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚) 
     
4、少阳不和,兼阳明胃热(229、230条) 
    229阳明病,发潮热,大便溏(非阳明燥结)小便自可(可,犹 “ 宜 ” 也。从此点看大便溏亦非热结旁流) ―― 阳明热郁而非热结 ―― 小柴胡汤 
    230阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤(说明非燥热阻结,而是少阳气郁致阳明胃气不畅),上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。按:伤寒,虽有阳明病而呕,不可下也。∴呕非阳明病。 
   
5.少阳不和兼太阳表邪(101) 
    伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。抓主症+病机。 
   
6.差后复发热(394) 
    伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之(桂枝汤),脉沉实者,以下解之(大承气汤)。 
   
7.热入血室(胞宫) 
  a.外感病期间,来月经。/b.经期患外感。/c.月经初净患外感。……血室空虚,邪入血室,与血相结。→2组症,如下: 
    肝经失和,胁下满痛,如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门,随其实而取之。   
    少阳之气不和-寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤+茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 
     
    (五)后世&现代用小柴胡汤: 
     
    和疏机,解郁热,达三焦……攻补兼施,寒热同调,温而不燥,寒而不凝。热病用之解热,郁症用之可解郁,配合各种补药而祛邪,配合血分药而行气活血,配合生津药解热生津,配合利水药行气利水,配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤),配合温阳药疏郁以通阳,配合养阴药,调气以育阴。 
    当今:a、解热:往来寒热,呕而发热,发潮热,差后复发热 
       b、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 
          c、用于精神情志疾病:如郁症,精神抑郁症。 
          d、用于妇科疾病:小柴胡汤+逍遥散→单纯性闭经  
      
    (六)刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验: 
    乙肝病久,湿热毒邪内郁,用柴胡解毒汤,清热利湿,疏郁解毒。 
   柴胡解毒新汤: 
               柴胡12g         黄芩10g        土茯苓10~15g  茵陈12~15g  凤尾草12~15g 草河车10~15g 炙甘草6g  
     刘老晚年+叶下珠10~15g 看体重 轻者前量,重者后量。 
     加减:a、若兼血瘀,见肝区胁部刺痛,或TTT、TFT, α -球蛋白↑ +红花、茜草、当归、白芍各10g 
        b、有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:+土元10g 泽兰10g 生牡蛎30g 鳖甲30g。或配合鳖甲煎丸,增化瘀软坚功效。 
        c、兼湿(郁)毒(热)凝结,见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。+生石膏10g 寒水石10g 滑石12g 竹叶12g 银花10g 
        d、兼脾虚便溏:+茯苓15g 白术10g 
        e、兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 
        f、凝血机制异常,见衄:+白茅根30g 仙鹤草30g 丹皮10g 
        g、乙肝表面抗原持续阳性,滴度高应从血虚论治+当归、白芍、茜草各10g海螵蛸20g 
二、柴胡桂枝汤的临床应用 
    (一)组成和方义: 
    组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合,两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。  
          柴胡20g 黄芩7~8g 人参7~8g 半夏7~8g 桂、芍、姜各7~8g 枣二枚 甘草5g 
    方义:和解少阳,畅达气机(小柴胡汤),解肌祛风,调和营卫(桂枝汤) 
    (二)仲景用柴胡桂枝汤(146) 
   伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程6、7天。太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。 
    微呕:胆火犯胃,胆火不甚盛; 心下支结(心下结滞):邪在经,少阳经气不利; 支节烦疼:烦(《说文》从火从页,热头痛也。《周礼》烦犹剧也) 
         
食不下,自利益甚,时腹自痛 
太阴病三个证型 太阳病,腹满时痛,此为系在太阴 
        太阴中风,四肢痛,脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折,说明由涩  
         转长病退)长者为欲愈。 
 按:太阴中风 非太阳中风(发热恶寒),阳明中风(缘缘面赤…) ;太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(若本为太阳病,应建其中,或用桂枝人参汤。此指太阴中风) 
  太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒) ―― 并见,用柴胡桂枝汤而非 “ 但见一证便是 ” 。 
    (三)现代用柴胡桂枝汤: 
    1、外感 
    2、肝胆病伴见四肢关节烦疼,既有肝胆湿热又有气郁 
    3、痹证伴肝气郁结。 
    4、神经官能证,精神抑郁症,出现周身窜疼,疼无定处,压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。  
    精神抑郁症有三大特征:a.精神抑郁,低落b.思维迟钝。c.动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见:常晨重夜轻,胆小;常自责内疚,思维与周围有关(区别于精神分裂症,为思维与周围割裂);自己痛不欲生,他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚,气虚,小阳不足。一阳不足,温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑+温胆汤;心神不宁,眠少+定志、安神+定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志);眠差+炒枣仁、生龙牡。郝万山定 “ 柴桂温胆定志汤 ” 重症者配西药百忧解,罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。 
    5、治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节,急性发作见发热怕冷,乏力。若伴肢节烦疼时,柴胡桂枝汤忧。有人认为:∵柴胡主皮里膜外(半表半里) 
    6、不安腿综合征:四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,多见下肢。+木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50g(体重者用50g) 
三、大柴胡汤的临床应用: 
    (一)组成方义: 
    组成:小柴胡汤-参草+大黄、枳实(半个承气汤)+芍药。  
   一次量:柴40g芩15g 芍15g 夏15g 生姜25g 枳实6g(四枚 18g/3)大枣4枚大黄10g  煎后去滓,浓缩。  
    方义:少阳不和,兼阳明里实。 
    (二)仲景用大柴胡汤: 
    1、治少阳不和,兼阳明里实(104、136):104伤寒十三日不解(2个七日节律),胸胁闷而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便,本条误下。丸药:指辛热泻下剂,本用于攻下寒积,本条用之大便虽通,毒热未去,而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳,再加用芒硝软坚润燥,泻体内毒热,);136同大结胸证相鉴别 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,用大柴胡汤。 
    提示1:104条芒硝为盐类不溶于水,使肠壁内呈高凝状态,将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2:中医治病给邪以出路,如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3:大便已通,里热未去少见,故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 
    2、治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津,津伤化燥,因燥成实……邪热胆腑精汁相结,形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急,心中痞硬;胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止,心下急,郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下,呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推,阳明里实多见绕脐痛,腹中痛故非阳明里实。165条:伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 
    提示:     少阳经证 前述 
  少阳病层次 少阳腑热 前述 
              少阳腑实 
    同样 阳明病层次;也有 阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴•伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉,未和里实相结,热邪弥漫。见大烦渴不解,欲得饮水数升,阳明四大症。 
    3、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 
   《可下篇》: “ 阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。 ” (节本中阳明三急下症是:...宜大承气汤。)提示可代之。 又 “ 腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡,大承气汤。 ” (节本曰:...宜大承气汤。) 又 “ 病腹中满痛者,当下之宜大柴胡汤。 ”  《金匮》:按之痛者为实,按之不痛为虚。 
代调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气,调胃承气汤。 
    4、治病后,余邪未尽,脉沉者。(394条) 
   伤寒差以后,更发热,(对比后文,提示-①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者,以汗解之;③脉沉实者,以下解之。 《可下篇》:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。 
    5、治热厥-热邪内伏,阳气内郁不外达。 
    厥深者,热亦深,厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实,可用大柴胡汤) 
   (三)现代用大柴胡汤: 
    1、急性胆囊炎,胆石症急性发作。常+芒硝泻热,金钱草、鸡内金、海金沙(三金);+川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素,若病人有胃溃疡等可引发疼痛。) 
   提示:对一些中药要知道其毒副作用,趋利避害,毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便,煎后有异味难以入口,尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸),一北京老中医,认为现代人多肝火,让家人常服龙胆泻肝丸,后出现四个尿毒症病人。 
    2、胰腺炎 南开医院创 “ 清胰汤 ” 组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。 ―― 急性胰腺炎。 
    3、急性肝炎:大柴胡汤+茵陈。  
    4、急性阑尾炎:大柴胡汤+冬瓜子、桃仁。 
    5、单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守) 
    6、其他:流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫) 
四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 
(一)组成:柴胡40g 黄芩15g 桂枝15g 甘草10g  
      解经邪     清腑热   补心阳畅达三焦气机。太阳病,发汗后心下悸,桂枝甘草汤主之 
      干姜10g 甘草10g-温补脾阳,辛甘化阳 瓜蒌根-生津止渴 
      牡蛎10g-软坚散结,散气机之凝结。(当今牡蛎用得多,20~30g) 
   服法:煮取6升,去滓,再煎3升(煮后去滓再煎,伤寒内七方) 
   功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。 
(二)仲景用柴胡桂枝干姜汤: 
    伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结(少阳经邪),小便不利(三焦受邪,气机不利,非有水停,水停仲景必桂苓同用),渴而不呕(少阳郁热伤津,轻则渴,重则咽痛),但头汗出(热郁三焦,不得外越,身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸),往来寒热,心烦者(胆热循经,上扰心神),此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 
    另:条中未写,临床可见(心)脾阳虚证之便溏 
(三)现代用柴胡桂枝干姜汤: 
    1、慢性肝病:见胁痛、口干、便溏 ―― 病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜汤交替用,见脾虚的用此方,好转后再用新方。 
    2、糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。+养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验) 
    3、慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。+白术、山药。若有结肠过敏现象,见腹痛而泻;或结肠过激现象,见喝水后泻。+陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6g即可,治腹痛泻) 
    4、乳腺增生,肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。+软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。 
    5、发热性疾病:如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,+赤芍、茜草、丹皮。 
    6、胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。 
    7、感冒发热见心脾阳虚者。 
五、柴胡加龙牡汤 
(一)、组成: 
             柴胡15g  龙骨8g   牡蛎8g   黄芩8g   
             生姜8g    铅丹8g   人参8g   桂枝8g   
             茯苓8g    半夏8g   大黄10g 大枣1.5枚。  
    4次量 一次为1/4 
    桂苓-畅三焦、利膀胱,安心神。大黄-清泻阳明。龙牡、铅丹-镇心胆、安神志。 
(二)仲景用柴胡龙牡汤: 
   107条 伤寒八九日,下之,胸满(少阳经气不利)烦惊(胆热扰心,心虚则悸,胆虚则惊),小便不利(三焦不畅),谵语,一身尽重不可转侧(邪气弥漫三焦,热邪壅滞气机)。热邪甚则身重,寒邪甚则身痛。(6条 风温为病,...身重) 
   服法:注意铅为Pb3O4,易发生铅中毒,应:a.布包煮;b.用量<10g;c.不要长期服;d.可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。(龙注:也有用磁石、代赭石、珍珠母等代替) 
   功效:和少阳,畅三焦,清阳明,镇心胆。 
(三)、现代用柴胡龙牡汤: 
    1、小儿外感-邪在少阳,兼阳明饮食积滞所致的惊悸,心胆不宁、发热、谵语、便闭。 
    2、精神疾病(精神抑郁、燥狂症,精神分裂症),小儿夜啼。  
    3、更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。 
    4、高血压病,美尼尔综合征、眩晕。 
六、四逆散 
(一)组成、方义: 
    各十分(=份),等份;白饮:白,稻曰白,即稻米。白粉:粉,研末使分散。例如:猪肤汤,熬令香。熬:炒。方寸匕:取散以不落为度。 
    柴胡:疏肝畅气,主升主散。枳实:降气、利气和胃气。柴枳:和用升降并用调畅气机。芍药:柔肝调脾,养肝酸收,配柴胡收散升降并用。甘草:甘缓和中,调和诸药。配芍酸甘化阴,和里缓急。 
    方义:疏肝解郁,调脾和胃、升清降浊。 
(二)仲景用四逆散(318条) 
    少阴阳郁证 
 少阴病,四逆-------阳郁体内,不能外达 
         或咳或悸--气郁之后,水湿痰饮及内气     +干姜温化水饮,五味子敛肺气。 
       小便不利--阳郁,气化不利。              +苓桂助心阳,抑水气。 
       腹中痛----寒凝气滞,阳郁寒凝,筋脉拘挛。 +炮附子,温阳消阴。 
       泄利下重--寒饮下注。下重为气机不畅      +五味子干姜温化水饮,薤白通阳宣痹。 
(三)后世应用: 
   作为疏肝主方:《景岳全书》之柴胡疏肝散-治肝气郁结,肋胁疼痛,往来寒热、痛经。血府逐瘀汤,四逆散+桃红四物汤。逍遥散等。 
    提示:对地位高者(尊容人?),不易分寒热虚实,可先予四逆散投石问路,调畅气机解郁,再治本。 
    一老中医常用方:柴胡10g枳壳10g陈皮10g黄芩10g生熟山楂各10g炙甘草6g 其中黄芩 ―― 心烦急躁,缘久病心情压抑,气郁。生熟山楂,胃病病人,胃酸过多,代之以麦谷芽。 

刘渡舟《伤寒论》讲义-(全十一讲)

经典研读经方梦 发表了文章 • 0 个评论 • 2177 次浏览 • 2016-01-18 20:16 • 来自相关话题

第一讲《伤寒论》内容概述 第二讲《伤寒论》用方思路与方法 第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 第四讲 柴胡剂群的临床应用 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 第六讲 桂枝汤类方的临床应用 ...查看全部

刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案

医案汇编唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 6535 次浏览 • 2017-01-03 17:19 • 来自相关话题

魏XX,男,60岁。 患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利 ...查看全部
魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克。

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利 水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有 别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验 的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

      本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面: 
1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。 
2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。 
3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。 
4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。 
5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮 
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、 肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温 运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气 血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例: 
      宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效 果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级 医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

      初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也 极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

      茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

      服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

      按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治 疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排 出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀 
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例: 
      赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下 肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽 脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

      连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时 食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙, 以后概未发作。

      按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征) 
      水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例: 
      秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

      当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

      茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

      连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

      按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻 后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆 
      水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患, 不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清 水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以 上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例: 
      郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头 晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有 小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语 
      五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。
 
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陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

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介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势。我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量。(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议。这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已。(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考。 
患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服。 结果一剂热退,痛减,疹陷。三剂病愈。本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热。
 
源自:刘渡舟医案【五苓散】 - 中医医案 - 岐黄中医网
http://www.360doc.com/content/10/0628/11/265498_35702952.shtml

刘渡舟总结的伤寒论方歌

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1378 次浏览 • 2016-02-04 15:45 • 来自相关话题

  麻黄汤类方歌(八首)   一、麻黄汤:麻黄汤治太阳寒,麻桂杏草四味联。表实无汗头身疼,脉紧气喘更恶寒。   二、大青龙汤:大青麻杏石膏枣,桂姜相加七味好。不汗焦躁身疼痛,饮流四肢肿胀讨。   三、小青龙汤:小青龙汤用麻黄 ...查看全部
  麻黄汤类方歌(八首)
  一、麻黄汤:麻黄汤治太阳寒,麻桂杏草四味联。表实无汗头身疼,脉紧气喘更恶寒。
  二、大青龙汤:大青麻杏石膏枣,桂姜相加七味好。不汗焦躁身疼痛,饮流四肢肿胀讨。
  三、小青龙汤:小青龙汤用麻黄,桂芍辛味与干姜。半夏炙草同剂量,表寒里饮病为殃。
  四、麻黄杏仁甘草石膏汤:麻杏石甘四味施,汗出而喘肺热居。身热脉数证方是,不恶寒兮别桂枝。
  五、麻黄连翘赤小豆汤:麻黄连翘赤豆汤,湿热兼表身发黄。麻翘姜辛梓皮枣,杏仁赤豆煮潦浆。
  六、麻黄细辛附子汤:麻黄细辛附子汤,太少两感用此方。发热恶寒脉不起,温经解表有特长。
  七、麻黄附子甘草汤:麻黄附子甘草汤,伤寒两感阳气伤。此方本来无里症,助阳发汗保康乐。
  八、麻黄升麻汤:麻黄升桂汤芍姜,知膏天冬苓术黄。归蕤炙草十四味,寒热并用和阴阳。
 
  葛根汤类方歌(三首)
  一、葛根汤:葛根桂枝加葛黄,无汗项背几几强。二阳合病下利治,刚痉无汗角弓张。
  二、葛根加半夏汤:葛根加夏病二阳,下利呕逆表邪强。疏表解肌利肠胃,合病治法好思忖。
  三、葛根黄芩黄连汤:葛根芩连加甘草,协热下利喘汗宝。清热生津解表里,葛根用至八钱好。
 
  抵当汤类方歌(三首)
  一、桃核承气汤:桃核承气硝黄草,桃仁桂枝五药讨。太阳蓄血腹痛急,其人如狂成效好。
  二、抵当汤:抵当汤顶事大黄,虻虫桃蛭力最强。少腹硬满小方便,攻瘀逐热治发狂。
  三、抵当丸:抵当丸即抵当汤,捣药成丸煮水浆。连渣服之只一颗,缓攻瘀血正不伤。 
 
  栀子豉汤类方歌(七首)
  一、栀子豉汤:栀子豉汤治虚烦,懊憹倒置不得眠。呕吐少气加姜草,胸窒结痛药不添。 
  二、栀子甘草豉汤:见栀子豉汤方歌内
  三、栀子生姜豉汤:见栀子豉汤方歌内
  四、栀子厚朴汤:栀子厚朴药有三,栀子厚朴枳实煎。心烦腹满分上下,清烦泻满两证兼。
  五、栀子干姜汤:栀子干姜治心烦,身热不去泻又添。寒热并用分上下,清热温寒一方肩。
  六、枳实栀子豉汤:枳实枝豉劳复宝,食后再加大黄好。酒疸心热且懊憹,栀子大黄力能讨。
  七、栀子柏皮汤:栀子柏皮湿热黄,发热尿赤量不长。栀子黄柏兼甘草,清热祛湿好思忖。
 
  陷胸汤类方歌(六首)
  一、大陷胸丸:大陷胸丸法最超,半升葶苈杏硝调。项强如痉君须记,大黄甘遂下之消。
  二、大陷胸汤:大陷胸汤遂硝黄,心下硬痛脉紧强。热气内陷水热结,小有潮热要参详。
  三、十枣汤:十枣汤治胁下水,心下痞硬胁痛锐。甘遂芫戟研细末,枣汤煮浓服钱匕。
  四、小陷胸汤:小陷胸汤大瓜蒌,半夏黄连三药投。痰热胶结心下痛,利痰清热服之廖。
  五、白散:白散三物巴桔贝,寒实结胸此方贵。或吐或利分上下,中病即止莫伤胃。
  六、瓜蒂散:瓜蒂散是涌吐方,胸中痞硬痰邪猖。气冲咽喉不得息,蒂豆研散调豉汤。
 
  泻心汤类方歌(六首)
  一、半夏泻心汤:半夏泻心芩连姜,人参草枣融合方。心下痞满兼呕吐,去渣重煎调胃肠。
  二、大黄黄连泻心汤:大黄黄连泻心汤,黄芩黄连和大黄。清热泻痞沸汤渍,擅治焦躁吐衄殃。
  三、附子泻心汤:附子泻心芩连黄,恶寒汗出痞为殃。专煎轻渍须记住,泻热之中又扶阳。
  四、生姜泻心汤:生姜泻心是良方,胃中不和痞为殃。噫气下利芩连草,参枣半夏与二姜。
  五、甘草泻心汤:甘草泻心用芩连,干姜半夏参枣全。心下痞硬下利甚,更治狐惑心热烦。
  六、旋复代赭汤:旋复代赭痞在中,噫气不除饮气冲。参草姜枣半夏予,赭轻姜重方奏功。
 
  甘草汤类方歌(四首) 
  一、甘草汤:甘草名汤咽痛求,生用一两不多收。莫道此是中焦药,清解少阴效最优。
  二、炙甘草汤:炙甘草汤少阴虚,心慌脉结证无疑。麦地麻胶桂姜枣,清酒与水煎法奇。
  三、甘草附子汤:甘草附子汤四味,桂枝白术药方备。骨节掣痛不可近,恶风短气阳虚最。
  四、甘草干姜汤:甘草干姜二药齐,温肺运脾暖四肢。金匮用以治肺痿,咳嗽多涎尿也遗。
 
  苓桂术甘汤类方歌(六首)
  一、茯苓桂枝白术甘草汤:苓桂术甘温药方,气上冲胸水为殃。头眩心慌阴邪重,咳嗽短气成效彰。
  二、茯苓桂枝甘草大枣汤:苓桂枣甘伏水邪,脐下悸占用则确。或许上冲发奔豚,甘澜水煮效方捷。
  三、茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤):茯苓甘草与桂姜,胃中停水悸为殃。气趋小腹或成泄,健胃泻水厥亦良。   四、五苓散:五苓苓桂泽猪术,水停膀胱津不输。口渴心烦尿不利,饮入则吐脉来浮。
  五、猪苓汤:猪苓汤治少阴虚,热与水蓄烦呕居。小便不利口又渴,泽胶猪茯及滑石。
  六、文蛤散:水潠原逾汗法门,肉上粟起更增烦。意中思水还无渴,文蛤磨调药不繁。
 
  黄芩黄连汤类方歌(四首)
  一、黄芩汤:黄芩汤治太少利,腹痛急切脉弦细。黄芩白芍甘草枣,清热和阴平肝逆。
  二、黄芩加半夏生姜汤:黄芩原方加夏姜,呕吐下利胃肠伤。太少合病邪热淫,苦降辛开治少阳。
  三、黄连汤:黄连汤内参连草,姜桂半夏和大枣。胃中有痛心胸热,呕吐腹痛此方宝。
  四、黄连阿胶汤:黄连阿胶治少阴,焦躁不寐脉数频。舌尖如梅是的候,芩连芍胶黄搅匀。
 
  白虎汤类方歌(三首)
  一、白虎汤:白虎烦渴用石膏,大热汗出脉浩浩。知粳甘草四药足,清气生津润枯焦。
  二、白虎加人参汤:白虎加参气阴伤,烦渴脉大饮水浆。汗出过多脉成芤,背微恶寒舌焦黄。
  三、竹叶石膏汤:竹叶石膏气阴伤,病后虚羸呕逆方。不欲茶饭参草麦,粳叶石膏半夏匡。 

  承气汤类方歌(六首)
  一、调胃承气汤:调胃承气用大黄,芒硝甘草三药偿,胃气不和心烦热,便燥谵语舌苔黄。
  二、小承气汤:小承气汤朴枳黄,便硬谵语腹胀详。识得燥结分轻重,脉滑不紧用此方。
  三、大承气汤:大承气汤用硝黄,厚朴枳实四药强。潮热蒸蒸濈濈汗,腹满硬痛峻攻良。
  四、麻子仁丸:麻子仁丸结果好,大便秘结津液少。枳朴大黄泻胃强,麻杏芍药滋脾约。
  五、蜜煎导方:(方歌见下)
  六、猪胆汁灌方:蜜煎熟后样如饴,稍冷搓挺四寸余。温纳肛门润肠燥,古法导便叹诧异。津亏有热便不出,猪胆一枚方适宜。胆汁调醋灌肠内,虚家便秘奏效奇。
 
  柴胡汤类方歌(七首)
  一、小柴胡汤:小柴胡汤解少阳,胸满胁痛呕吐详。口苦咽干目眩是,柴芩参草枣半姜。
  二、大柴胡汤:大柴胡汤大黄枳,柴芩姜夏芍枣宜。少明合病气火郁,呕吐口苦心下急。
  三、柴胡加芒硝汤:小柴加硝两解方,芒硝后煎入药良。日晡潮热胸胁满,协调胃胆利少阳。
  四、柴胡桂枝汤:柴胡桂枝双边合,善治太少两经疴。心下支结关节痛,前期肝硬亦能和。
  五、柴胡桂枝干姜汤:柴胡桂姜痛胁背,大便不实尿欠利。阳邪向阴气化衰,柴芩姜桂草粉蛎。
  六、柴胡加龙骨牡蛎汤:柴加龙牡桂丹铅,大黄茯苓记要谙。扣除甘草铅要裹,胸满烦惊小便难。
  七、四逆散:柴芍枳草四逆散,肝郁气结肢不暖。脉沉而弦胸胁痛,随证治疗须加减。
 
  芍药当归汤类方歌(四首)
  一、芍药甘草汤:芍药甘草两药投,筋挛拘急足趾抽。苦甘化阴利血统,滋阴柔肝效立瘳。
  二、芍药甘草附子汤:芍药甘草附子汤,汗后阴阳两俱伤。恶寒不热应温补,芍甘和阴附助阳。
  三、当归四逆汤:当归四逆治厥寒,脉细欲绝病杰出。归芍桂甘枣通细,补血散寒治在肝。
  四、当归四逆加吴茱萸生姜汤:当归四逆加萸姜,清酒烹来效始彰。内有久寒厥阴是,药分五次缓服康。 
 
  干姜汤类方歌(三首)
  一、干姜附子汤:干姜附子治少阴,阳虚烦躁夜则宁。不呕不渴无表证,身无大热脉微沉。
  二、干姜黄芩黄连人参汤:干姜芩连与人参,辛开苦降法超群。四物平行各三两,诸凡格拒此方珍。
  三、理中丸(汤):理中白术与人参,干姜炙草四药亲。脾阳虚衰寒湿甚,腹满吐利脉迟沉。
 
  赤石脂汤类方(二首)
  一、赤石脂禹余粮汤:赤石禹粮两药珍,大便滑脱利不禁。理中不应宜此法,涩以固脱是指针。
  二、桃花汤:桃花石脂米干姜,少阴下利脓血方。温固下焦和胃气,汤末搭配力方彰。
 
  四逆汤类方(九首)
  一、四逆汤:四逆生附老干姜,炙草将将有专长。少阴阳虚肢不暖,吐利烦躁欲寐方。
  二、四逆加人参汤:四逆加参治何为,下利多时阴亦摧。四逆扶阳参滋血,更取中州化精微。
  三、茯苓四逆汤:茯苓四逆少阴虚,心肾阴阳已不支。补阳生附姜甘草,扶阴参苓两药施。
  四、通脉四逆汤:通脉四逆草附姜,加重剂量另名方。手足厥逆吐利甚,脉搏不出急回阳。
  五、通脉四逆加猪胆汁汤:通脉四逆治亡阳,再加胆汁救阴伤。吐已下断烦呕甚,津液枯竭用此汤。
  六、真武汤:真武名汤镇水寒,扶阳法中有心传。附术苓芍生姜共,内惕心悸小便难。
  七、白通汤:白通汤治少阴寒,阳虚下利非等闲。葱白四茎姜附一,加入胆尿治呕烦。
  八、白通加猪胆汁汤:白通汤治少阴寒,阳虚下利非等闲。葱白四茎姜附一,加入胆尿治呕烦。
  九、附子汤:附子汤治背恶寒,脉沉口和阳气残。参附苓术芍药共,更治妊娠腹如扇。
 
  杂方类方歌(十一首)
  一、厚朴生姜半夏甘草人参汤:厚朴夏姜参草寻,善治腹胀妙通神。脾气不运痰气结,三补七消法超群。   二、茵陈蒿汤:茵陈蒿汤治疸黄,阴阳寒热细推详。阳黄大黄栀子入,阴黄附子与干姜。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第十一讲 关于六经辨证

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1940 次浏览 • 2016-01-25 22:12 • 来自相关话题

第十一讲 关于六经辨证      一、六经的含义:     《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。      二.三阴三阳本义:      《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕 ...查看全部
第十一讲 关于六经辨证 
    一、六经的含义: 
   《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。 
    二.三阴三阳本义: 
    《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕育生命同时,也为其准备了延续生命,纠正健康失调的事物。中医基本思想认识,天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三:阳-太阳(三阳);阳明(二阳);少阳(一阳)。阳气逐步↓少阳-幼阳稚阳嫩阳;太者,巨也;少者,小也。阴-太阴少阴厥阴,厥-极也,阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名-按接受阳光照射的多少命名:先,人俯行,四肢着地-太阳照在面背;阳明经,在前部足腿;少阳-侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大,肾少阴主水,肝厥阴藏血,最浓缩最精华。 
    三.三阴三阳在《伤寒论》中的含义 
    汉代连绵广流行的传染病(序),收集大量病历,进行分类归类规律-六经分类。含义:六经-病位。太阳病包括,太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛,太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段,故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性:阳证,阳证初起阶段。生理上:太阳,《内经》称三阳,巨阳。虽然最多阳气,总营卫…肥腠理、司开合-温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上:一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭,阳气无力抗邪,成阴证;反之,抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力,故而。阳明经,阳明腑,二阳<三阳阳气,为《内》称 “ 盛阳 ” 故感热邪,在表寒邪入里化热造成两阳相加,阳证之极期。见口渴汗大出等经热,与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳-手足少阳经腑。病性-寒在经,为正邪交争,往来寒热,互有进退(邪胜则寒,正胜则热);热在腑,见呕而发热(热郁胆腑)。生理:少阳本阳气少,故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较: 
  
          太阳  阳明  少阳     
阳证阶段  初起  中期  末期   
病人不一定会见上述发展全程。 
    太阴:足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳↓);邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气,故强调阳气盛衰,故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段,只及中阳盛衰,未及人体根本阳气。无手太阴肺,在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。 
    少阴-手足少阴经脏-心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰,以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候);另一情况以寒盛伤阳为主,可自愈。正虚为主的太阴,少阳均不可能自愈,如仲景所说,属太阴…,当温之宜服四逆辈;少阴病…急温之,宜四逆汤。伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧,可见于-太阳病,寸关尺均浮紧,寒邪盛于表,寸关尺均沉紧,寒邪盛于里。 
    厥阴病:赵开美本有小字 厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病,厥阴病实质。陆渊雷:《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示:无规律,或愈或死,或寒或热,或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包,为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上,伴厥阴相火的衰竭- “ 脏厥 ” 四肢厥冷,其人躁无暂安时,予后极差,仲景未云治疗方法。阴尽阳盛,物极必反。阴证转阳的条件-阴寒邪气盛,寒邪郁遏厥阴相火,而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。 例如:寒郁厥阴之脏见干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复,阳复阴退-自愈,但惯性多矫枉过正,阳复太过,阳盛则热,成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子,均非正衰为主,而阴盛为主。厥阴病-咽痛发热不止,发痈脓.厥热胜负/寒热错杂,上热下寒.厥阴病-阴证末期,物极必反,也可发展致死.病位不完全等同于<素问•热论>.病性:三阳.多阳热证,三阴多阴寒证.病势-病情发展趋势.阳明病只有热病吗?食谷欲呕,属阳明也…吴茱萸汤主之.杂病与之鉴别. 
    四.六经的传经:(8)使经不传则愈. 由此经到彼经,后世名传经.<伤寒>规律:┈┈┈笔记. 
    由太阳→阳明 称太阳阳明;阳明太阴升降相依,纳化相因,燥湿相济.太阳阳证下之,...桂枝加大黄汤主之.太阳误治传少阴.邪气与腑实相结不可能传他经.阳明...无所复传.而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴,见目不了了.上迫肺见喘等均不是传而是伤.少阳→阳明.小柴胡汤 人参大枣甘草-扶太阴里气防邪内陷太阴.(277)太阴→少阴.四逆辈.少阴→厥阴.四肢厥冷脏厥,躁无暂安时.少阴→外出太阳.表里经,寒盛伤少阴阳气,阳气恢复外出太阳.脏邪还腑,阴病出阳,一身手足尽热者.太阳少阴始得之,麻黄附子细辛汤,麻黄甘草汤.实则太阳虚则少阴-生理表里,水腑脏,病理-(61)(82).干姜附子汤. 
    阳明病过用泻下,致太阴(脾阳脾气虚)<伤寒>内无此条.太阴病外出阳明.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。(187)厥阴-少阳,疏泄谋略决断.厥阴病篇,呕而发热者,小柴胡汤主之.厥阴脏邪还腑,阴病出阳.或认为肝热犯胃;肝寒易于犯脾.后世医家表里传,循经传,越经传,夫妻传... 郝认为无规律.应按(5)(6)条据脉证"观其脉证,知犯何逆,随证治之."阳明少阳证不见者,为不传也. 
    五.六经辨证和其他辨证方法的关系: 
    认为仲景未分八纲等复杂的内容.(彼为后世总结的)八纲分配过细,只是大方向不错,临证意义不达,难以应病.而以各类病候归类,分成三阴三阳.脏腑经络辨证-是臆想编造的,可将六经归类.气血津液辨证六经已经分气血津液多少.卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变,汉代伤寒证多,伤寒伤人体表阳气.现代,气象变化,气候变暖,而温热病湿热病多见.体表阴液是肺主输布,故"温邪上受"体表阳气是太阳所主,故"伤寒自太阳始.六经辨证可辨杂症.如大实痛,脉结代,厚姜半甘参汤等例子. 
    六、太阳病概要 
    涉及足太阳膀胱经腑;体表营卫\肺.-从临床实际来. 
    成因:风寒外袭. 
    生理:经:足太阳经脉循行最长,穴位最多,上连风府通督脉;下络腰肾,与肾相连.故借督肾元阳元气主一身之表阳.腑:(水腑)作用"司气化"化生太阳之气,参与水液代谢<内经>州渎之官,津液藏焉,气化则能出矣.膀胱不是西医解剖学上的,形而上的道,形而下的器.出:膀胱,在肾阳温煦下通过膀胱气化,化生阳气,通过三焦(焦者,燔之近炭也),膀胱经脉向全身输布."三焦膀胱者,腠理毫毛其应."三焦,气道水道.水火气机通道.元气(能量)之别使.能量转化场所.参与水液代谢:化生津液向全身输布;排出废水.异常:上见口渴,消渴,渴欲饮水,水逆,悸;下见:小便不利,少腹苦里急.气,阳气.量,三阳,两阳合明.生成输布:化生于下焦,补充于中焦(腹中无食身上寒,腹中有食身上暖)宣发于上焦.太阳主表功能是由众多脏器协同完成,所以太阳体表受邪,必然出现多脏器的影响.如肺-咳喘;中-食欲不振,呕逆,下利等(桂枝加葛根汤);年高者,肾阳虚衰,易太少同病.太阳阳气-卫气,体表阳气-卫气.太阳阳气在体表的功能<医宗金鉴>总结"肥腠理,司开合...",温阳体表,调节体温,防御外邪.太阳主表-太阳经阳气管理肌表;阳明主里-阳明经阳气主司内部. 
    太阳病分类:中风有汗,伤寒无汗."项背强几几"偏经邪,桂枝加葛根汤,葛根汤.后世又分表之太阳,经之太阳.腑证:气分证-津液输布,废水排出;血分证(血热互结)如桃核承气汤,抵当汤丸.<伤寒>除太阳病本证还有变证,太阳病中因失误治,发生的新变化,不属于本经病,为变证,脏腑胸胁,寒热虚实复杂-无定法,"观其脉证"<伤寒>奠定中医辩证论治诊疗方法的基础,"观其脉证..."十一个字充分体现了辩证论治的思想. 
    七.阳明病概要. 
    病位:手足阳明经脉,胃大肠,实则整个消化系统包括小肠.<灵枢>小肠大肠皆属于胃.<伤寒论>注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统,非<灵枢>本义,大小肠和胃的络属关系.胃,大肠,小肠(胃家)若不能食者,胃中必有燥屎五六枚也.胃指胃肠系统,并非指胃. 
    成因: 
    a.外邪直接侵犯阳明经脉-正阳阳明. 
    b.邪由他经传来.太阳,失误治,胃阴虚阳盛,太阳阳明;少阳之邪-少阳阳明.(179)不论正阳少阳太阳阳明,均辩证论治,在临床上无意义无此名.;太阴之邪外出阳明,前述脾家实.后世注家"脏邪还腑,阴病出阳."认为阳明太阴皆消化系统,故有"实则阳明,虚则太阴""热则阳明,寒则太阴"之说. 
    生理:限于对理解<伤>阳明病篇有关的生理.经-头面,胸腹运行,如目痛鼻干卧不宁...络脾属胃,太阴阳明表里关系.腑:胃大肠,一腐熟受纳,一转化排出糟粕.胃肠气以降为顺.气:二阳,量不如太阳强大.腐熟,传化均需要热能阳气.后人称盛阳<太阳,巨阳.阳明主里;太阳主表.故体内阳气抗邪于内-阳明病.体表阳气抗邪于表-太阳病. 
    证候分类: 
   a.经表证-相对而言.太阳病主表:腑证表证.阳明有经脉循行体表也有表里.<伤>398条中无此条文,见<医宗金鉴>总结最好"葛根浮长表阳明..."阳明经气被郁,葛根汤.额头痛,阳明经.头项强痛-太阳经.但阳明经表维持短暂仅一天."始虽恶寒,二日自止. 
   b.热证从221条,连续三个热证:若下之-热郁胸膈,(阳明经循行头面胸腹,由阳明传来,至上焦,清宣法,从上路近处祛邪.(222)热在中焦-胃热弥漫,白虎汤,伴津气两伤,白虎加人参汤-辛寒折热法.(223)误下,伤及下焦之阴,与水结下焦,成热在下焦,水热互结伴阴伤.-猪苓汤清热利水育阴-清利法.后世称"阳明起手三法"柯韵伯."阳明清法三症",对温病学论治上中下三焦病启示,体现中医给邪以出路的精神.(如西医:精神分裂症,镇静抑制...;中医:疏导,汗,下,吐,利尿,豁痰...) 
   c.阳明实证:*腑实-全身毒热+腹部实证.仅见前者用清法如白虎汤;仅见后证,只可诊为杂病的腹满.以全身毒热为主-调胃承气汤.腹部实证-小承气汤.全见-大承气汤.*脾约.脾不能为胃行其津液(可吸收胃的津液,不能将其还入胃中)见小便数多,大便干燥.麻子仁丸,润肠通便.*津亏便结:两法 导便-蜜煎方;灌肠-猪胆汁.远优于开塞露及西医灌肠.阳明经蓄血(前述)瘀血不去,新血不生,心神失养,其人喜忘,非瘀热上扰心神,不同于太阳蓄血.非实证.阳明热与太阴湿邪相合,湿热发黄.热>湿 属阳证,阳明病-用茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,麻黄连轺赤小豆汤;湿>热 属阴证,太阴病.-五苓散,茵陈五苓散;寒湿发黄-茵陈理中,茵陈术附,茵陈四逆汤.太阳与阳明合病,喘而胸闷者不可下,麻黄汤主之.若阳明为里实,表证兼里实,一般仲景用桂枝,不用麻黄,在此为何自违其例?所以此必为阳明经表证,用麻黄.太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之.若为里实里热,下利是热结旁流还是燥热下迫.故非,是阳明经脉受邪,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调)故用葛根汤.还有不下利但呕者,葛根加半夏汤主之.阳明病外证云何?病有得之一日,...始虽恶寒,二日自止,阳明经表证的存在. 
    八、少阳病概要:参见柴胡剂. 
    病位:手足少阳胆三焦. 
    成因:直接受邪;太阳病失误治;厥阴阴病还腑,阴病出阳.经脉,循行头身.腑:胆三焦,藏精汁,主决断,寄相火.肝胆主疏泄,影响阳明太阴里气.三焦-水火气机通道,调畅,可影响太阳表气.少阳,一阳,阳气量少,但作用部位却是全身-五脏六腑代谢,促进调节作用,不亢不烈,温煦长养,疏通气机协调表里,调畅情志.阳明-阳气主里气;太阳-阳气主表气.而少阳经脉阳气作用主全身,半表半里.非表非里,与表里均有关.为枢-门轴.阳明阳气怕亢,主里,用清下;少阳经气怕郁,主枢,用和疏机解郁结. 
    特点: 
a.经腑同病. 
b.易气郁化火与生理特点密切相关,抓疏郁清火. 
c.易生饮,生痰,生水.与三焦气机不利互为因果. 
d.易伴阳明太阴里气失调;太阳表气失和.小柴胡汤配伍皆可看到. 
   九、太阴病概要. 
   病位:脾,脾经,四肢. 
   成因: 
a.外邪直中太阴,平素脾阳不足. 
b.邪由他经传来.太阳病最易,本太阳病...因而腹满时痛者...;少阳:小柴胡汤有参草枣,含补太阴正气防邪内陷太阴之意. 
   生理:经-行于腹部,脾主大腹.脏-主运化;主升清;主四肢,风寒邪气伤,四肢疼痛;主统血,太阴病篇未涉及到.少阴病,桃花汤未归于太阴病.气:略.(因为,三阴主讲阴液,三阳主讲阳气;<伤寒论>主讲寒邪伤阳气,温病学主讲温邪伤阴液.= 
   证候分类: 
a.风寒侵袭四肢末稍,特点-四肢烦疼,脉浮.(无发热,无耳聋,头痛不归三阳)脾主四肢-太阴表证(非兼太阳表)用桂枝汤治四肢关节痛. 
b.太阴经脉受邪证:腹满时痛证-桂枝加芍药汤.大实痛-桂枝加大黄汤疏通经脉,和里缓急,大黄化瘀止痛,气不利则满,血不利则痛.腹中急痛证-(100)阳脉涩阴脉弦,小建中汤(桂枝加芍药汤加饴糖).邪在经不在脏,无腹泻下利. 
c.太阴脏虚寒证,前理中汤,适应症两条:提纲证;227条,脾阳虚脾气虚运化失司,升降紊乱见呕吐,寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛.太阴病:表-四肢烦疼;经-时痛,大实痛;脏-吐利. 
   十、少阴病概要: 
    病位:心肾及肾经. 
    成因:a.直中-少阴(平素少阴阳气虚衰.)病情重.b.传经:太阳(表里);太阴;277条,宜服四逆辈.-脾肾两虚. 
    生理:经:循喉咙,挟舌本.咽痛(痰热,毒热,寒邪...)-少阴经.故咽痛应考虑少阴经病.络膀胱属肾,与心相连,心肾表里关系.脏:心,主火,五脏六腑之大主,主血脉神志,主不明则十二官危;肾-水脏,内藏元阴元阳,为五脏六腑阴阳根本.病情危重,五条死证.<伤>未及主生长发育的内容. 
   证候分类.  
   脏证为主: 
寒化(素体阳虚阴寒盛,从阴化寒); 
热化(素体阴虚阳亢,从阳化热)外邪感人,受本难知.因发知受,受本难辨.邪气致病看机体的反应状况,中医正是看重此.寒化(前述);热化:黄连阿胶汤心肾不交;猪苓汤证,水热互结. 
   经证-咽痛证,四五版教材归于少阴变证.太少两感证,并见,已有胃寒厥冷,下利清谷,里阳衰微重,用温里回阳.若里阳虚不甚,可不用发汗散表寒.二日-麻黄附子细辛汤,二三天麻黄甘草汤,加甘缓,作用温化防伤正气,四五日仍不好,不论有无下利清谷,四逆均用四逆汤.老年人感冒热发不起来,肢凉,精神不振;病窦综合征,血压偏低.少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题.阳明燥热内盛伤损下焦阴液.从邪气角度称阳明病,急下阳明,以救少阴.从正气角度讲,称少阴病.亡阴失水,机体抗邪反应能力低下,无明显剧烈反应,故少阴病篇多轻描淡写,症状表现似乎很轻微.很多书上补充,必见腹满谵语...在临床此阶段多不可见到. 
    十一、厥阴病共56条. 
或寒或热或虚或实或寒热错杂...错综复杂,陆渊雷"千古疑案" 
    病位:肝与心包,主疏泄内寄相火. 
    成因和证候分类: 
    a.邪由少阴传来,少阴心肾阴阳俱衰,以肾阳衰微为主,全身正气衰弱的证候,故至厥阴,必心肾肝五脏真阳相火衰竭,名脏厥,厥者,尽也,极也.脏厥应解为五脏六腑都衰竭.临床表现:肢厥肤冷,躁无暂安时甚至死亡,预后不良. 
    b.寒伤厥阴之经.手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤.-厥阴血虚经脉受寒.寒伤厥阴之脏,肝寒犯胃.干呕,吐涎沫头痛,吴茱萸汤.(见三处)经脏两寒:上两组症相加,当归四逆加吴茱萸生姜汤.预后可.厥阴直中,病情不重. 
    c.寒郁厥阴相火,相火郁极乃发,阳复之势猛烈.(中医称厥阴相火暴发为雷火,喻猛烈) 
①阳复阴还,阴平阳秘-自愈. 
②阳复太过(人体惯性)阳盛则热,厥阴热证,见汗出,喉痹;大便脓血;身发痈脓;发热不罢.仲景未提治法,具体问题具体分析. 
③阳气时进时退,厥热胜负,阳进则预后佳;阳退,预后差. 
④局部阳复太过,又见阴寒未退,寒热错杂证.如:厥阴提纲证,蛔厥,干姜芩连汤,麻黄升麻汤证.厥阴病无主流,代表性的证候.故无特征性的治法,随证治之,法无定法. 
    d.血证(肝藏血):血虚:当归四逆汤;出血-大便脓血,阳复太过,下伤阴液(无瘀血). 
    e.厥证<伤>手足厥冷,不包括昏厥,四肢失温失养,阴阳气不足,气机失调,与气机疏泄失调有密切关系. 
    f.呕哕下利...严格讲不在肝,心包,为六腑气机失调.呕(肝寒或肝热犯胃).王叔和加小字:厥利呕哕附.原来未收入厥阴病篇,因原厥阴病篇条文太少,仅四条,与前五经病不能匹配.而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入.<内经>一阴致厥作晦朔.晦,黑月.朔,满月.厥阴病,具阴尽阳生,两极转化的特性.虽本篇凌乱但附方白头翁汤,乌梅丸等还是很有效的. 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第十讲 四逆汤类方的临床应用

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 2148 次浏览 • 2016-01-25 22:10 • 来自相关话题

第十讲 四逆汤类方的临床应用      四逆汤类方指以下两类:     1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。     2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。    ...查看全部
第十讲 四逆汤类方的临床应用 
    四逆汤类方指以下两类: 
   1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。 
   2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。 
     
[回阳救逆类方]: 
一、四逆汤: 
    生附子、干姜、甘草。 
   《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子,起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外,为干姜炮附子同用以温脾散寒,温里祛寒。 
  四逆汤适应症: 
    1.畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴),手足厥冷,四肢痛。-肾阳虚衰,肌肤四末失温,阳不摄阴。 
    2.下利清谷,自利而渴,吐利不止,内拘急(腹痛)。 
    下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷,拉不消化的食物。……肾阳虚衰,火(命门火)不暖土,腐熟无权。自利不渴者属太阴-寒湿下注,升降紊乱,无伤津,与热痢相区别;自利而渴者属少阴-肾阳虚衰,气化失司,津液不化,见喜热饮而不多饮。(提示:结石并非均用利湿通淋,阳气虚衰,津液不化亦可结成结石,并郁而化热。其根本问题是寒湿,王永炎肾结石,通阳法-附子10g肉桂20g。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主,不是以呕吐,肾阳虚衰阴寒内凝-腰痛。小便利-清长-阳虚不能摄阴,重则尿比重下降;小便不利-少-阳虚气化失司。 
    3、精神症状 
    (1).但欲寐-精神萎靡不振,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清。 
    (2).燥烦-肢体燥扰不宁。 
    燥烦的病机 
a.阴精阳气虚衰,心神精神失养。 
b.真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜-肢体躁动不宁的表现,而不自知,甚则撮空理线,循衣摸床,均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病,休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦,如大青龙汤阳热扰心,大承气汤实热扰心,栀子豉汤无形郁热。 
    4、脉象: 
    脉沉(轻者)-脉微细,微者,薄也,浮中沉取衡量-阳气不足脉气无力;细者小也,阴血不足,脉气无力。少阴病:阴阳虚衰,又以肾阳虚衰为主者,具有全身性正气衰微的表现。再重-脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热-虚阳外浮,不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。 
二、通脉四逆汤: 
    前症-畏寒蜷卧+身热反不恶寒-阴盛格阳。 
    病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(011)-阳虚阴盛。有畏寒发热-四逆汤,无畏寒+身热反不近衣者-本方。例:再障(易出血)病人,宋孝志,饮冷水实验,身厚衣,畏寒蜷卧,身大热反不欲近衣。用炮附子20g干姜15g红参10g炙甘草6g即四逆加人参汤。每天降低半度退热。 
    兼其人面色赤-白通汤症,为阴寒盛于内,戴阳于上,与阳明经缘缘面赤不同,颧部浮红如妆。-葱白为主药,附子干姜-破阴回阳,交通上下。(314)(315) 
    可能见格拒。下利不止,厥逆无脉,干呕烦者-寒症用热药,药量不足而格拒。加人尿(童便),猪胆汁。人尿止血止吐,抗休克,可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有2用1.引阳入阴,防格拒,反佐。2.滋阴生津,纠正水电平衡 “ 人尿是天然的生理盐水 ” (刘老语)。 
  
三、四逆加人参汤: 
   (385)恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。 
    恶寒,伴脉浮表证,伴脉微-肾阳虚衰,表阳不足,温煦失司。畏寒后世才有,即指此现象。下利-肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,。亡血-泛指阴液,下利耗伤阴液,阴液枯竭,利无可利。本方益气生津,以生津液为主。(前述,汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液,中人参益气为主,具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向,参脉生脉,有些升压药,用上撤不下来,血压维持偏低,四末厥冷,久可能致DIC,配合口服、静点协同西药升压保持稳定,助撤药。 
四、干姜附子汤: 
   下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(061) 
    表证兼里实应先解表后攻下,汗下失序,伤及肾阳,肾阳虚衰而烦躁,应是燥烦(四肢躁动不宁,而不自知,重则撮空理线,循衣摸床,为真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜,见此症)古人称 “ 阴盛则躁 ” 。与之相对为 “ 阳盛则烦 ” ,如太阳病,寒邪闭表,邪郁化热,阳热扰心的大青龙汤症;热扰胸膈的栀子豉汤症;白虎汤的大烦渴不解;大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心,心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴,除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出,经各种病历分析,未见导致发热的原因,认为是药源性,停所有抗生素后T下降。)昼日-自然界阳气盛,助体内弱阳,可与阴邪相争;夜-阳气衰微,难与之相争。脉沉微-真阳衰微,一锤定音。身无大热-鉴别诊断,身大热反欲得衣者,热在皮肤寒在骨髓也,为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。 
    干姜附子汤治疗:联系以下几条:太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(038)伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(039)?桂枝二越婢汤 28,23指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同,联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较,甘缓-药物作用温和,药效时间延长。顿服,救急,不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓: 
  
调胃承气汤 大承气汤 小承气汤     
泻热为主 即泻热又通便 通便为主     
+甘草     
    只有硝黄则直下肠道。+甘草,作用温和时间延长,将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸,水热互结胸膈,如柔痉状,迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪,故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤:水饮胸膈,三药直下胃肠,作用猛烈,很难除胸膈悬饮,十枣为名,驾驭诸药,缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。 
[温里祛寒方]: 
  
一、真武汤,见前治水诸方。 
二、附子汤, 
   上方(芍姜苓术附),本方(芍参苓术附)。参+附 提高了补元气,温阳利水作用。 
   1.功效:温阳益气,祛寒湿,治身痛。 
   少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304)  
   少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305) 
   归纳附子汤适应症,见两痛两寒。两痛-身体痛,骨节痛;两寒-手足寒,背恶寒。两痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节;两寒为肾阳虚衰,四末失温,背阳补充(背为阳)。脉沉,鉴别太阳表证,寒邪闭表者。脉沉,沉为在里,阳虚鼓动无力,除外了伤寒表实,寒邪闭表。阳明胃热弥漫,津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒,时时恶风。鉴别之,言口中和(口不苦,不燥,不渴)。主症,主脉,所有鉴别诊断,(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗,扶阳气,祛寒湿。可灸,如太溪,气海,关元,命门。 
   2.附子汤适应症: 
   a.寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚,浮肿,小便不利,怕风,体倦乏力)四肢痛为主+桂枝走四肢,腰腿痛为主+川断,牛膝,寄生。 
   b.治嗜睡,整日昏沉,吃饭掉筷子,走路跌倒。脉沉迟,甚不语不食,闭目倦卧。温阳祛寒湿,醒神窍,+炙芪,仙茅,仙灵脾振奋阳气。 
三、理中汤 
   (?将本方归入四逆汤类方,因:从药物组成接近;自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)归于四逆汤;自称张仲景的46代孙张少祖保存的12版《桂林古本伤寒论》277条云:宜服理中四逆辈。) 
    组成: 
    人参干姜白术甘草各三两,一次各一两。 
    各15g一次。丸剂,各等分,研成细粉,炼蜜为丸。今早晚各一丸,量太小。霍乱病篇云:日三四夜二服,腹中未热,增至三四丸,所以可能一天8~10丸。然不及汤,所以临床用理中丸,附子理中丸剂量要足够大。 
    五处理中丸适应症: 
    1、伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159) 
   (印会河,50年代,撰文据此说仲景辨证不精,以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员,印老至死对此耿耿于怀。) 
    郝认为此误,此处为仲景用此种行文手法列举治利四法: 
a.泻心汤-燮理升降法,在上:或呕或心烦…在下:或肠鸣下利。 
b.理中汤-温中补虚法,治脾阳不足,寒湿下利。 
c.赤石脂禹余粮汤-涩肠固脱法。 
d.五苓散-利小便实大便法。(此处未举方名,在霍乱病篇举方名了)。 
    印老《新编内科学》-倾向辨病论治,见病名即用药。太阴病提纲证: 
    2、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273) 
    脾阳脾气虚,运化失司,寒湿内盛升降紊乱。-基本病机,脾虚寒。主症两组: 
a.腹满,时腹自痛-寒湿之气凝滞气机,无有形湿邪痰阻,故时轻时重,喜温喜按,温按后缓解。腹满时减,减不足言。联系《金匮》腹满时减,复如故,此为寒,当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方 虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤,寒湿阻滞气机不畅,时轻时重,上午轻,下午和傍晚重,不喜按;理中汤-虚;大承气汤-实。 
b.吐食不下,自利益甚-寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解:#下利本身越拉越重-太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚(附子理中丸)→更重少阴下利,四逆汤。#呕吐利-后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主,应责之以胃寒,利重,责之脾虚。# 
    3、吐,食不下,均伴随下利→越伤脾阳,他症更重。(举烛-衍文)自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277) 
    此条为何不说××汤主之?因为里虚寒证有轻重之别:轻用理中汤,重四逆汤,甚至通脉四逆汤。自利:脾阳脾气虚,升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷,完谷不化,肾阳虚衰,气化失司可见渴。 
    4、霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386) 
    霍乱:霍-突然,乱-逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征,下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初,见吐利-寒湿盛就是太阴病-也可叫霍乱。 
    5、大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396) 
    差念chài,老中医不正式念cu ō 《方言》差间知,愈也,当病愈解。间非不间歇,三者均指病愈。以知为度。胸上有寒-即胸上有寒饮,脾肺两太阴虚寒,饮邪不化。本方温化寒饮。 
    吴茱萸汤《伤》见三条: 
    食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。(243)-阳明胃家虚寒,受纳无权。 
    少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309) -胃寒气逆剧烈呕吐,造成气机升降紊乱。 
    干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)-胃寒气逆,清稀涎沫唾液分泌过多。头痛-厥阴肝寒上扰清窍。 
    区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒-吴茱萸汤,肝胃虚寒,寒饮不化;脾寒-理中丸,两太阴虚寒,寒饮不化。(提示:唾液古美其名为金津玉液,上池之水或神池之水。传统健身法,吞津口腔操,轻叩齿36次,舌搅36次-刺激唾液腺,分三小口,带声引入丹田。具养阴,灌溉四肢荣润面容,轻身不老,促进消化液分泌,胃肠气机调畅,吸收好。紧张者口干,唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。)服汤如食顷,啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用,《伤寒》见三方以粥助药力:×桂枝汤热粥助药力外散;×理中汤丸粥助药力内温;×三物白散,寒邪痰水互结,寒实结胸,见吐利,热粥助药力辛热之性,助排邪,因为诸药毒性太大不可妄加量,利过不止,饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少,用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤,补助正气,非助药力) 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第九讲 治痞诸方的应用

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第九讲  治痞诸方的应用      概述:      心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。      包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞 ...查看全部
第九讲  治痞诸方的应用 
    概述: 
    心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。 
    包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证;桂枝人参汤证(163);十枣汤(152);大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤:人参汤(理中汤)+桂枝:脾虚寒下利兼太阳表证,可兼见心下痞(或见症);十枣汤证:水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症:1.少阳不利兼阳明里实;2.胆腑热实证(前述)三大症:呕不止,心下急,郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤;旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。 
    痞证的成因:中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机:中焦-脾升胃降为半上半下之枢-关系到心火肾水相交,肝气生发,肺气肃降,主调气机上下。中焦脾胃对人体气机,水火有主动的调控作用,此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入,为半表半里之枢。 
    在1.胃气虚,2.邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰);十枣汤(胸中水饮);桂枝人参汤(寒湿中阻);大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。 
   (提示:肝之疏泄为气向四周输布,如男女精经病,气机下降,肺-肃者,缩也-内收,下降。对五行气的运动的理解。五行-五材,天生五材,民毕用之。行,人之步趋也(运行,运动)汉《白虎通》:五行谓金木水火土,…言行之,欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒: “ 天地之气,合二为一,分为阴阳,列为四时,判为五行,五行者,所行不同(-气的运行不同。),比相生而间相胜也。 ” 中医认识事物的基本思想是 “ 仰观天文(太阳),俯察地理(昼夜),中知人事 ” -研究化育人类的大自然。昼,温暖明亮-阳;夜-寒冷黑暗-阴。天气-太阳光和热,地气-地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律,28天月经期,四季节律(脉春弦...)大自然的节律;人身的元素与自然大海相同,阴阳-气的性质,脏腑运动升降出入,收缩舒张.五行-气的运动.北斗七星的周年视运动.春,展放-木代之(植物向四周送营养);夏上升-火代之;秋,内收-金代之.冬,潜降-水代之. 
  
木 火 土 金 水     
←↑→ 
 ↓ ↑ 平稳过渡 →↓← 
 ↑ ↓   
阳 ---―――――――――――― 过渡 ――――――――――――― 阴 五行相生相克.-生克制化-化育了万紫千红的世界.年轮树木,牙齿,贝壳,五行山,跳出三界外,不在五行中.无不打上了自然界阴阳的烙印.五行-五脏,如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能.真正化育生命的是自然界的规律,是气是道,不是具体的器.自然界本来什么都没有,无中生有.看得见的器是形而下的,是不能化生生命的.红色-红纸洞房;灵堂孝服-黑白二色,气内收.借土补土(偏爱黄色者-脾虚?)音乐-心理乐感;古典音乐-补,迪斯科-泻. 
  
角3 徵5 宫1 商2 羽6     
木 火,利上升 土 金,利气内收 水   
   
酸 苦(降) 辛(散)     
木(展放) 火(炎上) 金(收)   
   《内经》五行,五运阴阳者,天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本,本于阴阳。《伤寒论》天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生,高等教育出版社。 
一、半夏泻心汤: 
   (一)组成方义:小柴胡汤-柴胡(定位变化和解,半上半下中焦气机,半表半里少阳气机)+黄连,用干姜代生姜。半夏干姜-辛温辛开散结。和胃降逆,化痰止呕。温脾散寒,止泻。芩连-苦降-泄满清上热。参草枣-甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。 上热下寒(中焦气机不畅,寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里,半上半下枢机) 
   (二)仲景用半夏泻心汤(149) 
    伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 
    战汗作解, 
    小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。误下后,中气虚斡旋失司,中焦枢机不利,气机痞塞,寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕;肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎,呕吐便溏,苔厚腻。兼寒邪干扰。 
    和大陷胸汤鉴别(水热互结,心下痛,按之石硬。)前者(心下痞,按之濡,无形邪气)。《内经》中满者,泻之于内,通畅中焦气机之壅滞。) 
   (三)现代用半夏泻心汤。 
    胃肠疾患,胃肠炎,神经性呕吐。溃疡病,消化不良《千金要方》吐泻寒甚+附子,口渴+天花粉,呕吐+陈皮,胃痛+当归。 
二.生姜泻心汤。 
    半夏泻心汤-干姜量为一两+四两生姜。共八味药。干姜(老姜,姜母)生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。 
    伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157) 
    干噫(饱食读ài=嗳,叹词念yì)食臭《说文解字》-气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣-水邪干扰,舌水滑,小便不利,轻度水肿。重则+茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。 
    现代应用: 
    消化系统,慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方,调理脾胃治肝炎。治肝癌,攻毒药难取效,养肝血效差。补脾土,从脾胃论肝病有前途。 
三.甘草泻心汤: 
    组成: 
    半夏泻心汤,甘草加至四两。赵开美本-甘草泻心汤无人参,六味药。《千金》》外台》《金匮•狐惑》均有参,有人认为一方二法。 
    本方-中气虚,斡旋失司,中焦疏机不利→心下痞硬的主症,下利日数十行谷不化。;胃气不降,脾气不升,客热(外来)上扰,胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚,但古人白虎加人参汤热更甚,为何用参呢?认为应有人参。 
    伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158) 
    “ 下利日数十行谷不化 ” 三方中最重。《金匮》狐惑病-白塞氏综合征。寒热错杂,虚实兼见者用之有效。郝案:一患用之无效,玉女煎略见效。 
    现代应用:胃肠炎,消化不良,溃疡,胰腺炎,免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染,常疲乏无力。) 
  
半夏泻心汤   中虚痰阻  呕恶,舌苔厚腻     
生姜泻心汤   兼水气。  可+苓 舌苔水滑,小便少,浮肿。     
甘草泻心汤   下利为主    
四.大黄黄连泻心汤: 
    组成: 
    大黄二两,黄连一两 2:1-泄热清热  
    心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154) 
    主症:濡同软字,上腹柔软-无形邪气,浮主热(重按滑数有力),关-中焦……无形邪热留扰中焦,壅滞中焦气机,未和有形产物相结。因未见上热下寒-胃气上逆的呕吐,心下痞,故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾,约十分钟左右,取大黄寒凉之气,以清中焦无形之热,薄其苦泻之味,防直下肠胃。大黄开水浸泡-清热解酒,10~15分钟煮泻下作用最好,煮30分以上,泻下作用下降,鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。 
    临床应用: 
   1.充血性或出血性疾病,如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮,取其泻热作用,且常用三黄(芩连大黄)同用,大黄化瘀止血。 
   2.血热造成的各类皮肤病:本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛;血热咽病咽痛;血热口腔,牙齿舌肿痛。 
   3.炎性胃肠病,如急性胃肠炎,痢疾-通因通用。有人不加辨证用大黄30g生甘草15g治痢疾,或捷效或留下久泻痢。 
五、附子泻心汤: 
    三黄加炮附子,附子温肾阳,三黄清中焦之热。 
    心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155) 
    心下痞-大黄黄连泻心汤;恶寒汗出-肾阳不足,表阳不固。寒热错杂(中焦有热,肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸-清热,炮附子10g水煮30分钟以上,破坏乌头碱,若30g以上必须煮1个小时。日本高压锅20分钟。 
    临床应用:寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用+攻补兼施,优于附子泻心汤,因加入人参甘草似理中汤。 
六、旋覆代赭汤  
    3次量,七味药:旋覆花三两,代赭石一两,一次量分别为15g,5g,与现代临床不同,化痰重镇降逆;半夏生姜,化痰降逆和胃消水;参草枣,补中气(同三泻心汤中补中药)。 
    作用:胃虚痰阻。 
    症见:心下痞硬,噫气不除-八个字。其中噫气不除-1.本症顽固久久不消除2.心下痞硬症不因噫气而消除-因为是有形痰浊阻滞,非纯气机阻滞。 
    前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者,故代赭石不可重用,否则重伤胃气,多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛,施今墨指出本药包煎上浮,药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》,噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止,而呃逆即哕,为膈肌痉挛,有节律。北京地区,嗳气、呃逆均名打嗝,应分清。哕,宋前指呃逆-膈肌痉挛;宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病,消化系统,神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆,膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第八讲 治水诸方的临床应用

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第八讲  治水诸方的临床应用     《伤寒论》中治水包括:  ①水气病:苓桂术(枣)甘汤。  ②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。  ③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤  ④泻水: ...查看全部
第八讲  治水诸方的临床应用 
   《伤寒论》中治水包括: 
①水气病:苓桂术(枣)甘汤。 
②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。 
③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤 
④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤 
⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。 
    关于水液代谢的名句:《内经》 “ 饮入于胃,游移经气……五经并行 ” 。 
   《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑: 
①肾阳虚衰 
②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。 
③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。 
④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 
一、苓桂枣甘汤(65): 
    发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。 
    成因:汗后。 
    以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水气上冲。 
    发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” :如平素心阳不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。 
    临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。 
    为何不用苓桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则,参见桂枝去芍药汤) 
    苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于: 
①心阳虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。 
②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。 
二、苓桂术甘汤 (苓桂剂的代表方)(67)  
    伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 
    -外感误治,心脾阳气被伤,下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。 
    心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。 
    头眩-水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,可用真武汤治疗。 
   《金匮》 “ 温药和之 ” ,苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术甘汤善后。 
    本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+宣肺平喘的其他药。 
    临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,水邪上逆者即可应用。 
三、苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤) 
    -中焦蓄水症。 
    苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)  太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作诸症。 
    提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)主症 
1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声; 
2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声(如囊裹水)。 
   鉴别: 
1.口渴 水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不渴。 
2.小便 膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦与小便排出无关,故小便利。 
   用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃液储留。  
   提示为何胃病易反复发作?胃气刚复,纳健后常饮食过度,故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 
四、桂枝去桂加茯苓白术汤: 
    服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停 
    为何会汗下之?因膀胱气化不利见下面症状: 
1. “ 头项强痛,翕翕发热,无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。 
2. “ 心下满微痛 ” ,误为里实用下法。 
    分析: “ 小便不利 ” 提示水饮内停,阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ;经气被郁见 “ 翕翕发热,无汗 ” ;水邪上犯阻滞中焦气机见 “ 心下满微痛 ” 。  
    后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气,苓桂同用化气行水。 
    个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ),苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝,助疏泄,促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者,常加白芍30g或更多,以利小便。陈慎吾:本方把握治水病,治低热3年,见小便不利,头项强痛,无汗,胃脘胀满,三剂见效。 
    上述诸方关系: 
    茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦); 
    苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚,水邪上犯)。 
五.真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。 
    芍药养肝助疏泄,利小便。  
   太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。 
   少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)-素体肾阳不足,从阴化寒,水邪上犯。 
    两条症状归纳如下: 
    a、四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿; 
    b、心下悸(水邪凌心); 
    c、咳(水邪犯肺); 
    d、吐利(水邪浸渍胃肠); 
    e、头眩(水邪上冒清阳); 
    f、身瞤动,振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉,苓桂术甘汤身为振振摇的变证); 
    g、小便不利\清长(肾阳虚衰,气化不利,固摄失司)。 
    临床应用: 
    1、治证属阳虚水泛的各类水肿,如肾、肝、心源性水肿。 
    2、心功能不全的终末期,洋地黄量不易掌握,加服本方几日后有↑心肌储备力的功效,↑心肌对洋地黄的耐受性。 
    3、咳喘水饮未尽,可用本方善后(前述)。 
    扩展治疗范围: 
                1、慢性胃肠炎的吐利-消化系统; 
                2、头眩-美尼尔等病; 
                3、振振欲擗地-帕金森氏综合征,美尼尔,小舞蹈病等,可试用。 
                4、心下悸-心脏; 
                5、咳-肺; 
                6、白带多,阳虚水寒下注。 
    
   (山西一老医,善用家传药粉施吐法治疗癫痫,患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之,是否可用镇吐药止吐,使药留胃中久些,定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐,患者不久即大汗淋漓,面色苍白,昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液,排泄毒素,同时带走了很多毒物,并非真有痰涎。提示,中医治病给邪以出路,镇吐则闭其出路,毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例,栝楼薤白白酒汤,用今白酒煎药,患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。) 
六.五苓散: 
    白术,泽泻,猪苓,茯苓,桂枝。 
    泽泻用量最多,桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕,一方寸匕药匙(2.3cm),本法便于吞咽,防止药粉末引起咳嗽。每服5~6g。白饮在此非补胃气,量少,米饭不补胃气?一点白饮无用。 
    功效:太阳蓄水霍乱。 
    成因有2个 
    1.太阳表证,表邪不解,循经入腑,膀胱气化不利。 
    2.太阳表证,抗邪于表,正气不足(膀胱气化机能低下者),饮水过多,水停下焦。 
    膀胱气化不利见: 
    1.津液不能输布上承:口渴,消渴(渴而多饮饮不解渴),渴欲饮水。 
    2.排出废水功能下降见:小便不利(小便少,非涩痛不利)。 五苓散症非癃闭,组织间隙水液停滞。如流行性出血热,病毒细菌抑制肾功能一时不全,一二日可改善。 
    3.少腹苦里急。 
    4.心下痞:下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机(兼证) 
    5.渴欲饮水,水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证) 
    6.表证:脉浮/浮数,身微热。(兼证)  
    本方外疏内利,表里两解。 
    郝案:小儿脑积水,长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小,服用半年~1年。用于轻症,其中一例已上中学。重症需手术,甚死亡。 
七、猪苓汤: 
    清热利水育阴。 
   《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。 误下后,伤下焦之阴,水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺,外邪从阳化热,热与水结-阴虚水热互结。 
    见三个主症: 
    1.小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤,尿道热痛-水热互结,水湿下泄。 
    2.渴欲饮水-水热互结,津液不化,阴虚津乏。 
    3.心烦不得眠-阴虚阳亢,心肾不交。 
    或见证: 
    1、水热邪气犯肺-或渴; 
    2、犯胃肠-或呕或利。 
    3、水热互结,阴虚有热-发热(浮脉又主热,前述)。 
    本方加减: 
    1、血尿或镜下红血球,+三七、白茅根30g、仙鹤草。 
    2、wbc,脓血球多+清热解毒:公英地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤)

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第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤)  一、组成方义:      知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合       以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。      换算:一次量知母30 ...查看全部
第七讲 白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤) 
一、组成方义: 
    知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合  
    以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。 
    换算:一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g 辛寒清热代表方。 
    石膏……辛甘大寒;知母……润-生津液,合用清热而不伤津。粳米,甘草补中气护胃气,防寒凉伤阳。(粳米:旱稻-无利尿作用;大米:水稻-有利尿作用。二者均补中气。俗谚云:吃稻米尿〔念su ī 〕多,烧稻米灰多。扩展:机乎所有利尿药都长在水多潮湿地,其不腐烂而能生长,因为有抗水作用,我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米,利尿伤津,不宜。 
二、仲景用白虎汤。三条 
    1、(176)伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。《桂林古本•伤寒杂病论》为:此表无寒,里有热……。 “ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌, “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮,浮主热,里有热鼓动气血,气盛血壅,而浮。-在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。 
    2、(250)伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ,此为白虎加人参汤的脉证。)厥-邪热内伏,使阳气内郁造成的,《伤寒论》名之热厥,即先热后厥,见厥而热不退。有发热又四肢厥冷,不能辨其是①热厥②真阳衰微,阴盛格阳,需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄,小便短赤,大便干燥。且 “ 厥深者,热亦深,厥微者,热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻,清热多效。成人多感染中毒性休克,应重视。)里热未成实,白虎汤证。成实者: “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤,通过清里热,通畅气机,改善机体功能,治疗休克。②见脉微细,但欲寐。 
    3、(219)三阳合病,腹满,身重难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。+自汗出,以阳明热症为主。腹满-热邪壅滞阳明经脉,气不利则满,血不利则痛。身重-论中多归于热病,为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞,身重是经脉气机不畅之象,如(6),伤阴热甚者如(219)。后世多归于湿热。 “ 口不仁,面垢 ” -阳明病邪热充斥内外,面部失于荣养。 “ 谵语 ” -阳明经上达心,上扰心神。 “ 遗尿 ” -热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗:汗出如油,粘而不流,临终者,汗久留不走。里热迫津之汗:濈然汗出,汗如流水不断。用清法&下法的关键是:全身毒热+大便情况综合判断。 
     4、使用禁忌: 
    (1)(170):脉浮发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。 
    (2)后世总结 “ 无汗不可用白虎,有汗不可用麻黄。 ” 无汗说明表有寒,白虎易冰覆寒邪。 
总结:以下四方之间的关系,对发热者怎样把握。 
            麻黄汤          大青龙汤                                     麻杏石甘汤    白虎汤     
 1、证候                    寒邪闭表里热,                               烦躁          邪热壅肺      
            纯表寒          表寒>里热                                    里热>表寒     纯里热     
 2、用药    只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏(鸡子大,古为柴鸡子,小于今日鸡蛋) 石膏>麻黄     只用石膏   
            由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段 
如肺炎的演变:发热初起-麻黄汤,肺炎早期未实变-大青龙汤→汗出而喘-麻杏石甘汤,白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)→承气汤证(有报道) 
三、仲景用白虎加人参汤 
   白虎汤+人参。人参-益气生津。〔仲景用的人参,据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹),而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津,介于西洋参,人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕 
    共5条原文。(26)(168)(169)(170)(222)综合此五条见下面症候: 
   1.发热:(168)热结在里(热源在里),表里俱热(弥散周身,充斥内外)。比较大承气,调味承气,小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(169)无大热-热郁于里,未结实,心烦(里热甚,热扰心神)。 
   2.汗出:(26)大汗出后。阳明病法(理)多汗。 
   3.脉:(26)脉洪大,似宽阔的河水来势猛,来盛去衰,表示邪盛于顶峰,正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。 
   4.渴:五条均提到了渴,(26)大烦渴不解;(168)大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(169)口燥渴。(170)渴欲饮水。(222)渴欲饮水,口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重,热甚伤津,内有所缺,必外有所求-引水自救,而热盛耗气,气不化津,故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。 
     综上,渴,汗,发热,脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。 
   5.其他临床表现:时时恶风,背微恶寒。 
    病机:汗出汗孔开张,不胜风袭;热盛耗气,气不固表。-提示正衰的临床特征。 
    禁忌:同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后,立秋前乃可服,立秋后不可服,正月二三月亦不可服之,与之呕吐腹痛,……得之则腹痛而利,温之当愈。是谁的话?-提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性,冬日室温高亦可吃西瓜,冬日若见此症亦可用。) 
四、白虎汤,白虎加人参汤的现代应用。 
    (一)、感染性和传染性疾病。 
    1、湿热外感,张錫纯用本方+连翘。 
    2、中暑,麻疹,痘疹,斑疹之热毒盛者,乙脑等白虎汤加板兰根,大青叶,竹茹。必要时加银翘散。发热重+芩连清热,再重…白虎汤+承气汤。 
    3、肺炎(双球菌感染,耐药不敏感),中毒性肺炎:白虎汤+犀角(水牛角),生地,丹皮,菖蒲,连翘,也可用于儿童急性支气管肺炎。 
    4、急性风湿热:白虎汤+桂枝,苍术,表现在关节痛,心慌心悸的心脏病亦可。 
    5、疟疾热多寒少:白虎汤+何人饮(首乌,人参,苡仁米,当归,常山,陈皮,神曲)。 
    6、化脓性脑膜炎:白虎汤+公英,地丁。 
    7、流感:见白虎汤证(高热汗出)白虎汤+连翘,葛根,桑皮,瓜蒌仁。 
    8、流行性出血热:白虎汤+生地,玄参,连翘,板兰根。 
    提示:反对中药过渡提纯,中医研究院-青蒿素抗疟原虫的研究,后抗青蒿素疟原虫的研究;58年痢疾大流行:原三棵针提取的黄连素无效,黄连却有效。-中药提炼太纯,效果反而越差。 
   (二)杂病: 
    1、糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁,用白虎加人参汤治胃热津气两伤,服两个月血糖下降至正常。 
    2、郝用白虎汤类方治糖尿病,神经性多饮多尿症,尿崩症(效差,垂体病变?),高血压。 
    3、糖尿病可白虎汤+六味地黄丸,益胃汤,生脉饮-胃热津气两伤,以口渴为主症者。 
五、竹叶石膏汤: 
    白虎汤+人参汤去知母+竹叶,半夏,麦冬。 
    清热力<白虎加人参汤,养阴和胃作用↑-用于热病后期,形气两伤,余热在胃。(397)伤寒解后,虚羸(形伤)少气(气伤),气逆欲吐(余热在胃),不闻荤腥。清余热育气阴,和胃降逆。 
    应用:消渴(中消,渴而能饮),神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏+生地,知母,天花粉,五味子),牙龈肿痛,胃热盛者(除外龋齿,感染,牙周炎)。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第六讲 桂枝汤类方的临床应用

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        第六讲 桂枝汤类方的临床应用  一、桂枝汤  (一)组成方义:      桂枝15g  芍药15g  生姜15g  甘草10g  大枣4枚。      1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大 ...查看全部
        第六讲 桂枝汤类方的临床应用 
一、桂枝汤 
(一)组成方义: 
    桂枝15g  芍药15g  生姜15g  甘草10g  大枣4枚。 
    1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。  
    分三服 四药来源于食疗  
    方义:桂姜辛甘化阳,辛温散寒,解表祛邪。芍草枣酸甘化阴,芍药养血敛汗,和营,加甘草大枣,酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调,营卫相调。调和脾胃,营卫。 “ 此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之第一方,凡中风伤寒杂病,脉弱汗自出而表不解者,咸得而补之 ” -柯韵伯。 “ 外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。 ” 
(二)仲景用桂枝汤(仅限于《伤寒论》不包括《金匮》) 
    1、治太阳中风(2、12、95) 
    病机:风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。发热-卫强-卫阳因抗邪出现病理性亢盛,浮盛于外的表现。卫阳被伤,卫外失司,风主疏泄,营阴外越故见汗出,汗出伤营-营弱。 
    主症:发热、汗出、恶风。浮缓:非指节律、指脉形,松弛柔软和紧相对而言。(风寒,阴邪,脉管紧张。中风,阳邪,脉管松弛,营阴伤软弱)  
    兼证:鼻鸣(肺窍不利),干呕(正气抗邪于表,不能顾护于里,里气失和升降失调,见:食欲不振,不大便…) 
    提示:外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物,正气卫外抗邪消食难以兼顾。 
    2、凡太阳病,只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(43)-只辨证不辨病(中风或伤寒),对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。 
    3、太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164),即使表症是无汗的也用桂枝汤,因为麻黄汤纯辛温,伤阴、助实热。 
    4、太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里,里气恢复后表随之解,不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复,不受纯辛温。 
    5、太阳病,汗下后,正气受挫,表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15) 
    6、非外感性营卫失和(53、54)病常自汗出,脏无他病,时发热自汗出而不愈者,卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。 无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症,似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈,即发作前1~1.5h服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。 
    7、阳明中风,阳明经表证的证候类型。 
    阳明经表证  
a.葛根汤(前述) 
b.无汗-麻黄汤  
c.有汗-桂枝汤。 
    共见症: “ 额头疼 ” 。另见 “ 脉迟 ” , “ 微恶寒 ” (234、189、190) 
    提示:桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。 
    8、太阴中风、四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实),为欲愈。(274)-参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚,顶多用桂枝人参汤。太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(276) 
    9、身痛。霍乱证:霍乱止而身痛不休者,用桂枝汤小和之。(387) 
(三)桂枝汤的使用禁忌(共五点)  
    1、典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)。所谓单纯,指不合并(1).前述表证兼里实热,先解表,可用桂枝汤。(2).前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤,芍药酸收。 
    2、酒客病。(17) 酒客,后世2种理解:(1).长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。因辛甘温,甘助湿,温生热。可去甘味+芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩兰等。(2).饮酒过度造成湿热内盛,阻滞营卫气血,气血失和-见周身酸懒不适头痛,发(烘)热汗出,怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证:a.饮酒史 b.舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔) c.胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数,大便粘腻不爽。 
    3、吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰: “ 桂枝下咽,阳盛则毙(内热);承气入胃,阴盛以亡(阳虚)。 ” 临床可用他药兼制,如,桂枝汤治痹证,桂枝可用30g+胡黄连制之。 
    以上2、3条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。 
    4、阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。 
    5、汗吐下后,表证已发生变化者。(15、16) 
(四)仲景关于桂枝汤的加减应用。 
    1、桂枝加桂汤(117)火针,粗似车条,治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多+受惊恐怯,致心阳虚,下焦寒气上冲,发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止。(受凉易发,舌淡,苔薄白)豚:指小猪,五行属 “ 水畜 ” 。3类病因(《伤寒》《金匮》)a.心阳虚,下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;b.心(脾)阳虚,下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起头面轻度浮肿,晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者,苓桂枣甘汤;无脐下悸动者,苓桂术甘汤。c.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。红肿热痛为何用灸法?郝按:只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。 
    2、桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者,属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利,病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪,气血失和。太阴中风-桂枝汤。)+芍-养血柔筋,和里缓急。经脉受邪,气血失和后发展:1.虚:气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。(阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。)2.实:气滞血瘀,大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉)。提示:《伤寒论》中汤证相对偶统一:如,麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);小青龙,大青龙汤;桂枝+芍药,桂枝+芍+大黄;小柴胡,柴桂汤…。现代应用:肠痉挛,肠淋巴结炎。280条-宜减之。脾阳虚,中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑,不见便、利。不同于理中汤。)对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。 
    3、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证), “ 脉迟,血少故也 ” (营卫不足,气血失养。) “ 不荣则痛,失养则痛,虚则痛 ” 不通则痛-郭士奇;失养则痛-任应秋。二者互为因果。方义:芍,养血;人参,补气;生姜,引药达表。刘渡舟,治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效,汗出。 
    4、桂枝加附子汤(20)恶风-阳虚,肌肤失温。小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足(两虚)。四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。 治法:解肌祛风,固阳以摄阴。 “ 有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。 ” 后世演变为 “ 有形之血不能速生,无形之气所当急固。 ” 提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。 
    5、桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本,北京三本均有钩挑。几几,jǐ.成无己《注解伤寒论》作  sh ū 。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为,短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为緊,古作qi ā n。緊与几通假。原则:或同本以互证,或别本以见义。《说文》连绵词,无定字。功效:太阳经脉邪气盛,经脉不利。寒邪,应无汗,反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。加葛根,a.疏通经脉邪气,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起阴气,滋润经脉。郝案例:怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜枣可不用),+鸡血藤30g。止痛不效可+祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如,威灵仙30g,秦艽10g,姜黄(上肢),等。 
桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条:喘家新感中风,引发宿喘,以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。43条:太阳病,下之微喘者,主之。新感中风,误下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。(郝按:手太阴肺为何未放在太阴病篇?认为:六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床,是臆测。)适应症:风邪袭表,继而风邪壅肺。区别于a.麻黄汤-寒邪闭表,无汗而喘;b.麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘;c.小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。 
    6、桂枝去芍药汤(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。病机:胸阳心阳不振,表邪内陷胸中(虚性代偿,如上楼喘促)。去芍,纯辛甘化阳,温振胸阳,祛邪达表。无自汗出,失去芍药治疗作用,且芍酸敛阴柔,壅遏气机,不利胸中气机畅达。提示:仲景二个用药原则①凡脐下悸,脐上悸,均不用术(如,苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术)。②凡胸满,均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛,活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。 
    7、桂枝去芍药加附子汤.(22)若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之.许多版本作"脉微恶寒"解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成.桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓,病窦综合征者(中医认为是心阳不足,胸阳不振者),多用麻黄,细辛(可达30g). 
    8、当归四逆汤(351)手足厥寒,脉细欲绝者,主之.血虚寒厥.桂枝汤-姜+倍大枣,+归养血,+细辛通经散寒止痛,通草(即木通,注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题).美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤(养血通络).当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚,冷,痛.如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防,特别对周围循环不好者如南方人,未发及未破者可改善微循环,内服加泡手,郝妻35年未复发);雷诺氏征:冷痛,肢端动脉痉挛症,有人有效. 
    9、其他:桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第一类辛甘化阳者如下: 
    (1)桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.冒词源在"冂"部,<说文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作为①遮盖,②头晕目眩讲.此二意,<伤寒论>均见,在此作①.阳明病篇的"喘冒不得卧"作②.桂枝四两(60g),甘草二两(30g).顿服,温补心阳急救.说明上为急重症.心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.(参考北京阜外医院经验.) 
    (2)桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗.逆,错用),下之(下:误用泻下),因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之.以方测证:心阳虚衰,心神浮越.温补心阳兼潜镇安神. 
    (3)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂:因惊而似狂.卧起不安:在似睡非睡时大叫而起,心神不能潜敛者.蜀漆:常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心,故加化痰药.区别:桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现,心主血脉失调.本方-心主神志功能异常(神经衰弱).桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误,从症候严重性讲:桂甘汤>桂甘龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 
桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下: 
    (4)芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方):(29)阴阳两虚表未解,先调补心阳.阳虚则厥,阴虚则脚挛急.<说文>脚,胫也.小腿.此指小腿腓肠肌痉挛.功效:酸甘化阴,养血荣筋,解痉止痛.解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心,肾,胃,胆,痛经),骨骼肌,支气管平滑肌痉挛,血管神经性头痛,带状疱疹后遗的疼痛.注意:血管扩张性头痛(充血性),效果不好.松解肌肉效优,甚至可致肌肉"软弱无力".<朱氏集验方>名"去杖汤",治脚弱无力,行步艰难.郝案:患者,受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,苏梗.自服60付,凡是关节疼痛无效,抽筋者有效. 
(五)桂枝汤加减衍化思路及后世方例. 
1.解肌和营卫: 
    <金匮>栝楼桂枝汤:+天花粉. 
    桂枝加附子汤:固阳摄阴. 
    后世如: 
    <皇汉医学>桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛.原书:咽痛,咽部有粘痰难以咯出. 
    <世医得效方>桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛.后世治荨麻疹(夜重受风发作重)+蝉衣,防风,荆芥祛风止痒.有时可见效. 
    余根初<伤寒论>桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛,胸脘痞闷. 
    <医学衷中参西录>加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳+黄芪补气,防风温散,知母黄芪温性. 
    治过敏性鼻炎方:1978年<新中医>寒风刺激-桂枝汤+甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气,防风6g散,一收一散,辛荑10g只要无舌红,咽痛有效.见黄浊涕者加鹅不食草10g(鼻炎专药) 
2.祛寒利血脉 
    桂枝,生姜,甘草-辛甘化阳,祛寒疏络。芍药,甘草-酸甘化阴,养血活血。当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤:桂枝汤-甘草+黄芪,用于血痹,肌肤不仁,游走性疼痛。有益气和营,通阳行痹的功效。郝案:多次注射预防乙肝疫苗,引起周身疼痛,开始用新加汤无效,后动则气促,考虑气虚,用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤:桂枝汤-枣+麻黄,白术,知母,附子,防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹,邪气初化热见全身关节肿痛,肿处灼热,形体消瘦,头眩短气温温欲吐。。以温散+清热,通阳行痹,祛风胜湿,养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤+当归+干地黄+蒲黄),祛寒利血脉,用于产后虚弱,血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用,故以之加减可治疗冻疮,落枕,肩周炎,坐骨神经痛等。 
3.化气调阴阳。 
    辛甘化阳+酸甘化阴=调气血,阴阳,脾胃,营卫作用。用于多种内伤病,如前述的桂枝加大黄汤,桂枝去芍药汤等。炙甘草汤=桂枝汤-芍药+人参,生地,麻子仁,麦冬,阿胶……气血双补,阴阳双调,通阳续脉,养血补心,用于伤寒脉结代,心动悸的气血不足,心神失养症。黄芪建中汤的温中补气,和里缓急之力胜于小建中汤,用于 “ 虚劳里急,诸不足 ” 。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤+当归,有温中补血,缓急止痛的作用,用于产后虚弱,腹中疼痛,呼吸少气或小腹拘急,痛引腹背。 
4.温阳祛阴邪,强调辛甘化阳,如桂枝甘草汤。 
5.养血柔筋脉,强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方),如芍药甘草汤。 
(六)桂枝汤的双向调节作用。 
    双向调节现象: 
    1.对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒,及肝经循行部位冷痛)。 
    2.对汗液。 
    3.对心率。发热病人心率快,减慢心率。桂枝甘草汤证,桂枝去芍药汤证的脉促胸闷,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。 
    4.对血压:黄芪建中汤(助心阳,补脾胃),可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩,劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度,心脾受伤,痰浊不运而上扰的血压高,可用黄芪建中汤+龙牡或和温胆汤。 中医重调功能,西医重去病因。郝案:用莪术,白术等软坚散结,保护脾胃法治疗肝癌,未用白花蛇舌草等。 

刘渡舟《伤寒论》讲义 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用

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第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用      三承气汤        全身热盛之证      阳明腑实证- 腹部实证表现     阳明证,抓住以下症:身热,汗不出,不恶寒反恶热。     热结在里,表 ...查看全部
第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 
    三承气汤   
    全身热盛之证 
    阳明腑实证- 腹部实证表现 
   阳明证,抓住以下症:身热,汗不出,不恶寒反恶热。 
   热结在里,表里俱热-白虎加人参汤。 
   蒸蒸发热,里热炽盛的样子。大承气汤:日晡所发潮热。日晡:申时之别称,为3~5pm。所:不定指代词。-热邪与阳明实邪相结内敛之时见。 
    白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。 
    小承气汤主在内实故热型不典型(非主要症)。出汗:热迫津液。全身症为主-调胃承气汤;腹部症为主-小承气汤;二者俱重-大承气汤.中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实,应+全身毒热症候(三承气有层次不同)。 
   (提示:实验:干姜附子汤对离体蛙心灌注-药效持续时间短,起效快,心肌收缩频率幅度↑↑↑,但随后心肌功能衰竭;四逆汤(干姜附子汤+甘草)反之.有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓,药效时间延长,故后世温病学泄热用三承气+草-和缓泄热 
    阳明经别  “ 上通于心 ” ,故见神志异常;太阳经别 “ 当心入散 ” ,故见发狂。 
心烦重症的心中懊憹,伤寒论中凡4证:大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。 
   迫津外越-多汗(外周血管扩张) 
燥热  迫津下泄-下利清水、色纯青   人的体质不同,不可能并见。 
   迫津偏渗-小便数(内脏血管扩张) 
   外邪-正气抗邪于表-不能顾护于里,里气相对不足故见:纳差(受纳运化失司);不大便(胃不能降浊);腹泻(清气不升?) 
    其小便清者,知不在里,仍在表也。(《医宗金鉴•伤寒心法要诀》:小便数多知便硬,无苦数少是津还.203条:今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也. 
一、三承气汤应用: 
1、传染性或感染性疾病,急性细菌性痢疾.eg:大黄30g 甘草15g(看病人体质);流行性出血热(见大承气汤证)脑膜炎,胆道系统病,腹膜炎. 
2、内科:肝昏迷,尿毒症,中风昏厥.中风急性期化痰通腑(夏、蒌、大黄、枳实),燥狂症、过敏性疾病. 
3、急腹症、单纯性肠梗阻(食物团、蛔虫团)、阑尾炎、胆石症、胰腺炎(可加疏通气机的柴胡剂). 
    提示:绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多,虽有阳明证不可下,造成肠穿孔,弥漫性腹膜炎.机理:加强肠壁蠕动,将肠内物压至肠外,加重腹腔感染.故穿孔禁用承气汤. 
4.其他:目赤,牙龈肿痛(阳明经所过),以泄热为主. 
二、大陷胸汤 
   组成:大黄、芒硝、甘遂-泄热逐水 甘遂末不溶于水,先煮大黄,另二药烊(冲).大黄煮10~15分钟-通便;泡-泄热. 
    适应症:水热互结于胸膈脘腹证候,见心下痛,按之石硬(局限性腹膜炎),脉沉紧./从心下至少腹硬满而痛不可近.(弥漫性腹膜炎).水热互结,郁热扰心-心中懊憹.阳热上蒸-但头汗出. 
    和大承气汤鉴别-腹肌不硬.和湿热发黄症-胁痛多见,心中懊憹,但头汗出,无腹膜刺激征.(肝炎多见) 
    第六医院:三二一胶囊:甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3~4个胶囊,2次/天 据大便情况,保持通畅. 治疗:胆道结石,肝总管结石.见寒战高热,上腹痛、黄疸,反复发作者-夏科氏综合征-大陷胸汤(见腹膜刺激征)或大柴胡汤(+金钱草、海金沙、鸡内金)更优.40例病人:轻者用三二一胶囊;重者用汤药-大黄9g芒硝9g甘遂3g(一次冲1.5g)结果:全部穿孔愈合(其中2例是胃癌;直径:1.5~2cm,也可促进腹膜包绕) 
   《伤寒论》有大黄的方子:15处。5处非/不归为泻下剂:大黄黄连汤(热痞)附子泻心汤(寒热痞)桂枝加大黄汤(气滞血瘀大实痛,活血化瘀)大柴胡汤(和解为主)柴胡加龙牡汤(邪热弥漫三阳,以少阳为主,兼清泻阳明)。10处:三承气汤、大陷胸汤&丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸-泻下剂。 
三、大陷胸丸的临床应用: 
    1、组成:大陷胸汤+葶苈子-泻肺、杏仁-宣肺。水热互结胸中(膈)-结于高位。故需药效时间长,作用温和。-加白蜜两合(↑药效时间及温和作用;不加甘草,因为有甘遂反药) 
    2、功效:泻下逐水,俊药缓攻。(提示:临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。) 
    3、仲景用大陷胸丸: 
    大结胸病位偏高者。症见:胸痛(水热互结胸膈);短气(邪气实,不用行气,因为正气虚)《论》省略此2症。 “ 项亦强,如柔痉状 ” -水热互结,颈部筋脉失养而拘急。结合临床,可能是胸膜炎。 
    4、现代用大陷胸丸 
    急性胸膜炎,(热象为主,疼痛严重-结胸;热象不明显,疼痛不严重-悬饮;有人认为可能是急性肺水肿,但咳吐大量粉红色泡沫样痰,原文未见) 
四、茵陈蒿汤: 
    1、组成:茵陈、栀子、大黄(↑↑茵栀退黄作用)三药为利胆退黄要药,清利三焦。 
    2、仲景用茵陈蒿汤:湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳;太阴主湿、升、运化。   
    阳明之热&太阴之湿-湿热相合-发黄a.热不得越,见身无汗,但头汗出(头为诸阳之会)b.湿不得泻,见小便不利(短赤)-湿热郁结,壅遏气机 
    热>湿-阳证-归于阳明;热(微)<湿-阴证-归于太阴.故郝万山认为:太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄,阳明病法多汗. 
    黄疸中医见胆黄说、脾黄(脾之本色外露)2说. 
    湿热郁遏气机见腹满;郁热扰心见心中懊憹. 
    3、郝万山谈茵陈蒿汤 
    用法:(1).腹泻者亦可用,三药必共用. 
          (2).重症一天服4次,一般2~3次. 
          (3).连续给药,直至黄疸消退,黄疸指数正常才可罢手. 
    谈变法:〈1〉.久服,对于湿热未尽,脾阳脾气虚,一天大便溏薄3次以上.用栀子柏皮汤-清热利湿,保中焦(+加甘草). 
            (2).对于又并发表症感冒,湿热仍未退者.用麻黄连轺赤小豆汤-内清湿热,外解表症.-表解后,黄疸仍在仍可用上二方.(栀柏、茵陈蒿) 
    4、现代用茵陈蒿汤:急性黄疸性肝炎. 
五 麻子仁丸: 
    1、组成:二仁、一芍、小承气. 
    2、适应症:脾约,见小便多,大便硬. 
    仲景解释:趺阳脉浮(胃有热)而涩(脾阴虚),浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则坚,其脾为约.理解:胃制约脾输布津液(1.布达全身;2.津液还入胃肠道) 
   (提示:浮主热:a.白虎汤,脉浮滑,表有寒,里有热.b.小陷胸汤_正在心下,脉浮滑.c.大黄黄连泻心汤-心下痞,按之濡,其脉关上浮.d.麻子仁丸。e.栀子豉汤?论中凡五处。此主热之浮脉,重按滑数有力.后世《濒湖脉学》不称之为浮.而主表之浮如水漂木.) 
    3、治法:清胃热,促进肠蠕动,增津液.内有热但无毒热,无腹部实证,所以不用芒硝. 
    4、现代应用麻子仁丸.常用成药:麻仁滋脾丸;麻仁润肠丸-老年、习惯性便秘.服法:早晚各一丸或先一天一丸,不知渐加并服一段时间.效果不一定理想,可配以按摩胃肠,饮食调节. 
六 桃核承气汤 
1、组成:桃仁、桂枝+调胃承气汤.其中桃仁:化瘀;桂枝:开血热之互结. 
2、功效:邪热化瘀开结. 
  (桂枝凡5用:1.桂枝汤&麻黄汤中解表-10g↑2.桂枝加桂汤-a.温补心阳b.降逆平冲 3.桂枝甘草汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,炙甘草汤等-温补心阳 4.桃核承气汤-开结气.5.黄连汤-交通上下,协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝1钱代薄荷,认为温可通,以疏调气机.) 
3、仲景用桃核承气汤: 
    太阳蓄血(太阳表邪入里化热,血热结于下焦.抵当汤他觉症重提示瘀>热;少腹急结,其人如狂,自觉症重,提示热>瘀)提示:热症,自觉症多重:如,随吃随吐,多胃热;热症下利,急迫.(为何下焦病变可见神志异常1.心主血,血分瘀热,上扰心神.2.从经别解释,足太阳经别当心入散.) 
4、现代应用: 
  (1).流行性出血热-见:泌尿系统微循环障碍,似蓄血症. 
  (2).其他见血热互结症者: 
                        a.泌尿系统感染  
                        b.闭经  
                        c.瘀血头痛. 
                         d.外伤瘀血  
                         e.精神情志病  
                         f.下肢静脉炎.  
   (3)、郝万山:治每于月经期周期性精神分裂症,胞宫蓄血症.(注意:一般经前用药,否则经量可能大大增加.) 
  
七 抵当汤: 
    1、组成:水蛭、虻虫、桃仁、大黄. 
   (提示:此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者.-海陆空立体作战,八面包围). 
   (以西瓜生于酷暑之季,而能滋阴清热解暑,附子生于荫翳之处而能温阳.讲中医对大自然的认识,朴素唯物主义观:"天覆地载,万物悉备".) 
    协和医院用一味水蛭研末装胶囊-治老年斑、抗老化。 
    2、仲景用抵当汤:太阳蓄血,血热互结,热敛瘀重-少腹硬满,有形瘀结.见精神症状:其人如狂或发狂.功效:破血逐瘀(中医方药中活血化瘀最强的方子.) 
    3、宋孝志:剧烈头痛,伴一侧偏盲(脑血管造影视神经通路上有血管瘤)服法:保证大便一天1~2次,稀软便,胶囊服.半年消失. 
八 抵当丸  
    太阳蓄血,但热微瘀缓. 
    症见:有热,少腹满.用丸-化瘀缓消。

刘渡舟《伤寒论》讲义 第四讲 柴胡剂群的临床应用

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第四讲 柴胡剂群的临床应用      共七个方子,伤寒论方中应用最广  一、小柴胡汤的临床应用     (一)少阳病的特点:      病位:手足少阳经脉      成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑  ...查看全部
第四讲 柴胡剂群的临床应用 
    共七个方子,伤寒论方中应用最广 
一、小柴胡汤的临床应用 
   (一)少阳病的特点: 
    病位:手足少阳经脉 
    成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑 
     b.邪由它经传来, 太阳→少阳 
               厥阴→少阳 
               无阳明传少阳。∵阳明居中,主土也,…无所复传。 
    生理(三个角度) 
    ⑴经络 循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。 
         皮部,外内分别影响太阳、阳明。 
  ⑵腑 a.胆:藏精汁,寄相火,主疏泄 
       精汁排放贮藏有度 阳明可降(胃肠);太阴可升(脾) 
       相火(《内经》称一阳) 见下述阳气 
                   里气调和 
       主疏泄、决断→正常  情志调畅 否则默默不欲饮食… 
                   全身气机的调畅 
     b.三焦:水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。 焦:燔之近炭也。《内经》:三焦膀胱也,腠理毫毛其应。  
  ⑶阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出,不亢不烈。 
      太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里) ―― 少阳主枢 
      太阳主表 其气畏闭,发汗以启闭 
      阳明主里 其气畏亢,清下以平亢 
      少阳主枢 其气畏郁,和疏机解郁结 
    (二)少阳病的证候特点: 
⑴经腑同病 (与太阳,阳明经腑分开不同) 
⑵易化火,易气郁 (治要) 
⑶易生水,生痰,生饮 (与三焦气机失畅互为因果) 
⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和 
   (三)小柴胡汤的方义 
   1.组成 柴胡:  解经邪  针对  解郁   
                           针对   经腑同病 易气郁化火 
        黄芩:  清胆热      清火 辛散 助柴胡以解郁 
       生姜  化痰消饮去水  针对证候特点⑶  
       半夏  和胃,降逆止呕 针对证候特点⑷ 
       人参  半个 助少阳正气以祛邪 
       甘草  理中             小阳抗邪不力, 
       大枣  /四君 补太阴正气,防邪传太阴 邪气可入三阴之表-太阴 
   2.服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升 
    考据  
煮----药物加水后在火上加热煮沸的过程.  
煎----《方言》有汁而干谓之煎 (将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称 “ 空煮 ” 《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢=1分,4分=1两。但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。 
熬----火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。 
渍----浸泡。如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。                                 烊----把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。) 
   考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢:三泻心汤,旋覆代赭汤四方。 
   煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。 
     
   (四)仲景用小柴胡汤: 
     
1、少阳受邪,经腑不和 (第96、97、263、264、265、266、379条) 
a.经邪:目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。 
   满:水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用 “ 满 ” 。汉后作懑,再后悶,简化为闷 
   烦:胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦 ;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例:协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。名之 “ 胆心病 ” 。 
   胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。 
   柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚 三服1/3为一次量:如下:柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚  
   对于 “ 柴胡伤肝阴 ” :从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必用柴胡大量。柴胡解热用20~30g 解郁10g 升阳3~5g(例:补中益气汤); 如病人伴有肝阴不足:如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核,盆腔结核),王太医用鳖血拌柴胡 ―― 因人而异。 黑龙江解热用上量开;北京,柴胡20~30g余10g ―― 因地而异。 
b.腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎,清晨重 
  主症 咽干: 少阳郁火伤津(轻于阳明热症) 
     目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症,而目眩是自觉头晕目眩的腑症) 
     嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁,胃气失和。精神抑郁症。 
     心烦喜呕:少阳胆腑郁热,胃气不和(少阳病指标) 
     呕而发热:少阳胆腑郁热,胃气不和。邪入胆腑,少阳内寄相火,故为持续发热,伴呕吐,在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 
  主症 芩以清腑热,寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 
     舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 
     脉:弦细、沉紧(凡2见) 
       弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高 
       沉紧是由于长期精神抑郁紧张,气郁体内不外达 外症见面色无光,肘膝以下发凉 
  或见证:或渴(胆热伤津重),腹中痛(太阴脾弱不和,胆木克脾),心下悸,小便不利(三焦失畅,水邪内生,水气凌心),咳(水邪犯肺),身微热(太阳表气不和) 
     
2、三阳同病(99条)  
    身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满,少阳经气不利,手足温而渴(阳明有热)……三阳同病 ―― 小柴胡汤和解疏机,治同少阳。  《伤寒论》中三阳同病有2条:a.219条:阳明内热重-白虎汤;b.99条:太阳外邪,阳明内热均不重-小柴胡汤 
     
3、少阳不和,太阴脾虚(100条) 
    少阳阳脉涩,阴脉弦(沉弦),法当腹中急痛。 按:为火旺脾虚脉象。法,犹理也,义隔而通。肝木克脾土,先与小建中汤和里缓急, “ 虚人伤寒建其中 ” ,少阳症不瘥者,再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚) 
     
4、少阳不和,兼阳明胃热(229、230条) 
    229阳明病,发潮热,大便溏(非阳明燥结)小便自可(可,犹 “ 宜 ” 也。从此点看大便溏亦非热结旁流) ―― 阳明热郁而非热结 ―― 小柴胡汤 
    230阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤(说明非燥热阻结,而是少阳气郁致阳明胃气不畅),上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。按:伤寒,虽有阳明病而呕,不可下也。∴呕非阳明病。 
   
5.少阳不和兼太阳表邪(101) 
    伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。抓主症+病机。 
   
6.差后复发热(394) 
    伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之(桂枝汤),脉沉实者,以下解之(大承气汤)。 
   
7.热入血室(胞宫) 
  a.外感病期间,来月经。/b.经期患外感。/c.月经初净患外感。……血室空虚,邪入血室,与血相结。→2组症,如下: 
    肝经失和,胁下满痛,如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门,随其实而取之。   
    少阳之气不和-寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤+茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 
     
    (五)后世&现代用小柴胡汤: 
     
    和疏机,解郁热,达三焦……攻补兼施,寒热同调,温而不燥,寒而不凝。热病用之解热,郁症用之可解郁,配合各种补药而祛邪,配合血分药而行气活血,配合生津药解热生津,配合利水药行气利水,配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤),配合温阳药疏郁以通阳,配合养阴药,调气以育阴。 
    当今:a、解热:往来寒热,呕而发热,发潮热,差后复发热 
       b、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 
          c、用于精神情志疾病:如郁症,精神抑郁症。 
          d、用于妇科疾病:小柴胡汤+逍遥散→单纯性闭经  
      
    (六)刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验: 
    乙肝病久,湿热毒邪内郁,用柴胡解毒汤,清热利湿,疏郁解毒。 
   柴胡解毒新汤: 
               柴胡12g         黄芩10g        土茯苓10~15g  茵陈12~15g  凤尾草12~15g 草河车10~15g 炙甘草6g  
     刘老晚年+叶下珠10~15g 看体重 轻者前量,重者后量。 
     加减:a、若兼血瘀,见肝区胁部刺痛,或TTT、TFT, α -球蛋白↑ +红花、茜草、当归、白芍各10g 
        b、有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:+土元10g 泽兰10g 生牡蛎30g 鳖甲30g。或配合鳖甲煎丸,增化瘀软坚功效。 
        c、兼湿(郁)毒(热)凝结,见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。+生石膏10g 寒水石10g 滑石12g 竹叶12g 银花10g 
        d、兼脾虚便溏:+茯苓15g 白术10g 
        e、兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 
        f、凝血机制异常,见衄:+白茅根30g 仙鹤草30g 丹皮10g 
        g、乙肝表面抗原持续阳性,滴度高应从血虚论治+当归、白芍、茜草各10g海螵蛸20g 
二、柴胡桂枝汤的临床应用 
    (一)组成和方义: 
    组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合,两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。  
          柴胡20g 黄芩7~8g 人参7~8g 半夏7~8g 桂、芍、姜各7~8g 枣二枚 甘草5g 
    方义:和解少阳,畅达气机(小柴胡汤),解肌祛风,调和营卫(桂枝汤) 
    (二)仲景用柴胡桂枝汤(146) 
   伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程6、7天。太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。 
    微呕:胆火犯胃,胆火不甚盛; 心下支结(心下结滞):邪在经,少阳经气不利; 支节烦疼:烦(《说文》从火从页,热头痛也。《周礼》烦犹剧也) 
         
食不下,自利益甚,时腹自痛 
太阴病三个证型 太阳病,腹满时痛,此为系在太阴 
        太阴中风,四肢痛,脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折,说明由涩  
         转长病退)长者为欲愈。 
 按:太阴中风 非太阳中风(发热恶寒),阳明中风(缘缘面赤…) ;太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(若本为太阳病,应建其中,或用桂枝人参汤。此指太阴中风) 
  太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒) ―― 并见,用柴胡桂枝汤而非 “ 但见一证便是 ” 。 
    (三)现代用柴胡桂枝汤: 
    1、外感 
    2、肝胆病伴见四肢关节烦疼,既有肝胆湿热又有气郁 
    3、痹证伴肝气郁结。 
    4、神经官能证,精神抑郁症,出现周身窜疼,疼无定处,压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。  
    精神抑郁症有三大特征:a.精神抑郁,低落b.思维迟钝。c.动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见:常晨重夜轻,胆小;常自责内疚,思维与周围有关(区别于精神分裂症,为思维与周围割裂);自己痛不欲生,他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚,气虚,小阳不足。一阳不足,温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑+温胆汤;心神不宁,眠少+定志、安神+定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志);眠差+炒枣仁、生龙牡。郝万山定 “ 柴桂温胆定志汤 ” 重症者配西药百忧解,罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。 
    5、治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节,急性发作见发热怕冷,乏力。若伴肢节烦疼时,柴胡桂枝汤忧。有人认为:∵柴胡主皮里膜外(半表半里) 
    6、不安腿综合征:四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,多见下肢。+木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50g(体重者用50g) 
三、大柴胡汤的临床应用: 
    (一)组成方义: 
    组成:小柴胡汤-参草+大黄、枳实(半个承气汤)+芍药。  
   一次量:柴40g芩15g 芍15g 夏15g 生姜25g 枳实6g(四枚 18g/3)大枣4枚大黄10g  煎后去滓,浓缩。  
    方义:少阳不和,兼阳明里实。 
    (二)仲景用大柴胡汤: 
    1、治少阳不和,兼阳明里实(104、136):104伤寒十三日不解(2个七日节律),胸胁闷而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便,本条误下。丸药:指辛热泻下剂,本用于攻下寒积,本条用之大便虽通,毒热未去,而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳,再加用芒硝软坚润燥,泻体内毒热,);136同大结胸证相鉴别 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,用大柴胡汤。 
    提示1:104条芒硝为盐类不溶于水,使肠壁内呈高凝状态,将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2:中医治病给邪以出路,如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3:大便已通,里热未去少见,故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 
    2、治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津,津伤化燥,因燥成实……邪热胆腑精汁相结,形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急,心中痞硬;胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止,心下急,郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下,呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推,阳明里实多见绕脐痛,腹中痛故非阳明里实。165条:伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 
    提示:     少阳经证 前述 
  少阳病层次 少阳腑热 前述 
              少阳腑实 
    同样 阳明病层次;也有 阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴•伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉,未和里实相结,热邪弥漫。见大烦渴不解,欲得饮水数升,阳明四大症。 
    3、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 
   《可下篇》: “ 阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。 ” (节本中阳明三急下症是:...宜大承气汤。)提示可代之。 又 “ 腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡,大承气汤。 ” (节本曰:...宜大承气汤。) 又 “ 病腹中满痛者,当下之宜大柴胡汤。 ”  《金匮》:按之痛者为实,按之不痛为虚。 
代调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气,调胃承气汤。 
    4、治病后,余邪未尽,脉沉者。(394条) 
   伤寒差以后,更发热,(对比后文,提示-①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者,以汗解之;③脉沉实者,以下解之。 《可下篇》:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。 
    5、治热厥-热邪内伏,阳气内郁不外达。 
    厥深者,热亦深,厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实,可用大柴胡汤) 
   (三)现代用大柴胡汤: 
    1、急性胆囊炎,胆石症急性发作。常+芒硝泻热,金钱草、鸡内金、海金沙(三金);+川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素,若病人有胃溃疡等可引发疼痛。) 
   提示:对一些中药要知道其毒副作用,趋利避害,毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便,煎后有异味难以入口,尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸),一北京老中医,认为现代人多肝火,让家人常服龙胆泻肝丸,后出现四个尿毒症病人。 
    2、胰腺炎 南开医院创 “ 清胰汤 ” 组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。 ―― 急性胰腺炎。 
    3、急性肝炎:大柴胡汤+茵陈。  
    4、急性阑尾炎:大柴胡汤+冬瓜子、桃仁。 
    5、单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守) 
    6、其他:流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫) 
四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 
(一)组成:柴胡40g 黄芩15g 桂枝15g 甘草10g  
      解经邪     清腑热   补心阳畅达三焦气机。太阳病,发汗后心下悸,桂枝甘草汤主之 
      干姜10g 甘草10g-温补脾阳,辛甘化阳 瓜蒌根-生津止渴 
      牡蛎10g-软坚散结,散气机之凝结。(当今牡蛎用得多,20~30g) 
   服法:煮取6升,去滓,再煎3升(煮后去滓再煎,伤寒内七方) 
   功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。 
(二)仲景用柴胡桂枝干姜汤: 
    伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结(少阳经邪),小便不利(三焦受邪,气机不利,非有水停,水停仲景必桂苓同用),渴而不呕(少阳郁热伤津,轻则渴,重则咽痛),但头汗出(热郁三焦,不得外越,身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸),往来寒热,心烦者(胆热循经,上扰心神),此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 
    另:条中未写,临床可见(心)脾阳虚证之便溏 
(三)现代用柴胡桂枝干姜汤: 
    1、慢性肝病:见胁痛、口干、便溏 ―― 病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜汤交替用,见脾虚的用此方,好转后再用新方。 
    2、糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。+养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验) 
    3、慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。+白术、山药。若有结肠过敏现象,见腹痛而泻;或结肠过激现象,见喝水后泻。+陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6g即可,治腹痛泻) 
    4、乳腺增生,肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。+软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。 
    5、发热性疾病:如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,+赤芍、茜草、丹皮。 
    6、胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。 
    7、感冒发热见心脾阳虚者。 
五、柴胡加龙牡汤 
(一)、组成: 
             柴胡15g  龙骨8g   牡蛎8g   黄芩8g   
             生姜8g    铅丹8g   人参8g   桂枝8g   
             茯苓8g    半夏8g   大黄10g 大枣1.5枚。  
    4次量 一次为1/4 
    桂苓-畅三焦、利膀胱,安心神。大黄-清泻阳明。龙牡、铅丹-镇心胆、安神志。 
(二)仲景用柴胡龙牡汤: 
   107条 伤寒八九日,下之,胸满(少阳经气不利)烦惊(胆热扰心,心虚则悸,胆虚则惊),小便不利(三焦不畅),谵语,一身尽重不可转侧(邪气弥漫三焦,热邪壅滞气机)。热邪甚则身重,寒邪甚则身痛。(6条 风温为病,...身重) 
   服法:注意铅为Pb3O4,易发生铅中毒,应:a.布包煮;b.用量<10g;c.不要长期服;d.可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。(龙注:也有用磁石、代赭石、珍珠母等代替) 
   功效:和少阳,畅三焦,清阳明,镇心胆。 
(三)、现代用柴胡龙牡汤: 
    1、小儿外感-邪在少阳,兼阳明饮食积滞所致的惊悸,心胆不宁、发热、谵语、便闭。 
    2、精神疾病(精神抑郁、燥狂症,精神分裂症),小儿夜啼。  
    3、更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。 
    4、高血压病,美尼尔综合征、眩晕。 
六、四逆散 
(一)组成、方义: 
    各十分(=份),等份;白饮:白,稻曰白,即稻米。白粉:粉,研末使分散。例如:猪肤汤,熬令香。熬:炒。方寸匕:取散以不落为度。 
    柴胡:疏肝畅气,主升主散。枳实:降气、利气和胃气。柴枳:和用升降并用调畅气机。芍药:柔肝调脾,养肝酸收,配柴胡收散升降并用。甘草:甘缓和中,调和诸药。配芍酸甘化阴,和里缓急。 
    方义:疏肝解郁,调脾和胃、升清降浊。 
(二)仲景用四逆散(318条) 
    少阴阳郁证 
 少阴病,四逆-------阳郁体内,不能外达 
         或咳或悸--气郁之后,水湿痰饮及内气     +干姜温化水饮,五味子敛肺气。 
       小便不利--阳郁,气化不利。              +苓桂助心阳,抑水气。 
       腹中痛----寒凝气滞,阳郁寒凝,筋脉拘挛。 +炮附子,温阳消阴。 
       泄利下重--寒饮下注。下重为气机不畅      +五味子干姜温化水饮,薤白通阳宣痹。 
(三)后世应用: 
   作为疏肝主方:《景岳全书》之柴胡疏肝散-治肝气郁结,肋胁疼痛,往来寒热、痛经。血府逐瘀汤,四逆散+桃红四物汤。逍遥散等。 
    提示:对地位高者(尊容人?),不易分寒热虚实,可先予四逆散投石问路,调畅气机解郁,再治本。 
    一老中医常用方:柴胡10g枳壳10g陈皮10g黄芩10g生熟山楂各10g炙甘草6g 其中黄芩 ―― 心烦急躁,缘久病心情压抑,气郁。生熟山楂,胃病病人,胃酸过多,代之以麦谷芽。